Parteneri
Anexa 2: Managementul problemelor medicale in avort.
Modificări de tehnică bazate pe constatări anormale
Variaţii anatomice constatate la examenul clinic.
1. Stenoza cervicală:
- Poate creşte riscul de traumă al colului sau perforaţie uterină la dilatarea excesiv forţată
- Pot fi utile dilatatoare osmotice înainte de procedură sau pregătirea colului cu misoprostol.
- Ecografia în regim de timp real poate să fie utilă pentru vizualizarea canalului cervical şi plasarea dilatatoarelor şi canulei.
2. Uterus didelfus sau uter bicorn:
- Efectuaţi procedura sub controlul ecografic în regim de timp real
- Controlaţi evacuarea din ambii corni sau compartimente;
3. Elongarea extremă a colului sau hipertrofia lui:
- Poate fi preferată anestezia generală pentru a facilita retracţia adecvată a vaginului.
4. Miom mare sau multiplu:
- Efectuaţi procedura sub controlul ecografic în regim de timp real pentru a Vă convinge că canula a depăşit miomul şi a întrat în sacul gestaţional.
Stări infecţioase.
1. Vaginite acute:
- Vaginoze bacteriale, tricomoniază: iniţiaţi tratamentul cu metronidazol în ziua avortului.
- Candidoză vaginală: supravegheaţi până la dispariţia spontană, sau iniţiaţi tratamentul îndată ce a stopat hemoragia postavortum.
2. Cervicite acute mucopurulente sau contact recent cu partener care are gonoree sau chlamidioză:
- Unii specialişti iniţiază tratamentul cu antibiotice orale chiar înainte de procedură; alţii amână avortul până la finisarea tratamentului.
- Antibioticele contraindicate în sarcină sunt acceptabile în ziua avortului. Dacă antibioticele sunt administrate înainte de aceasta, specialiştii trebuie să indice doar antibiotice care sunt sigure pentru sarcină.
3. Avortul spontan septic:
- Iniţiaţi antibiotice parenteral înainte de a începe procedura.
- Este necesară spitalizarea postoperatorie din cauza posibilităţii şocului septic.
Probleme extragenitale.
1. Abuzul de droguri sau alcool:
- Fiţi gata de toleranţă joasă la durere; utilizaţi analgezice narcotice şi sedative parenterale.
- Dacă pacientul se droghează intravenos şi este programat pentru procedura în condiţii de ambulator, mobilizaţi accesul IV.
2. Dereglări convulsive:
- Sugeraţi pacientului să primească doza uzuală de anticonvulsiv în ziua avortului.
- În caz de activitate convulsivă recentă, utilizaţi preoperator benzodiazepinele.
3. Anemia
- Dacă hematocritul sau hemoglobina sunt foarte joase, fiţi gata să controlaţi agresiv şi prompt hemoragia intra- şi postoperatorie.
- Mai mulţi clinicieni consideră că dacă hematocritul sau hemoglobina sunt sub limitele normale este necesar de a efectua procedura în condiţii de staţionar.
4. Coagulopatiile:
- Dacă pacientul primeşte o medicaţie anticoagulantă, evaluaţi timpul de coagulare înainte de procedură. Dacă este în limitele normale, nu este necesar de a modifica doza anticoagulantului în ziua avortului.
- În caz de coagulopatie severă internă, aveţi grijă să aveţi la îndemână factorul deficient (ex. masă trombocitară, plasmă proaspăt congelată), şi efectuaţi procedura în staţionar.
5. Diabet
- Nivelul înalt de glucoză nu este periculos, dar cetoacidoza stabilită în ziua procedurii trebuie corijată.
- De administrat doze uzuale de insulină şi de luat un dejun uşor dacă procedura este efectuată sub anestezie locală. Alte tipuri de sedaţie sau anestezie pot necesita adaptarea regimului de insulină.
6. Maladii cardiace:
- Dacă maladia este simptomatică sau severă, efectuaţi procedura în sala de operaţii cu monitorizarea intraoperatorie de către un anesteziolog.
- Vezi compartimentul III (mai jos) pentru profilaxia endocarditei bacteriene.
Profilaxia cu Antibiotice pentru Infecţia Post-Avortum
Meta-analiza multor studii indică că profilaxia cu antibiotice este sigură şi eficientă
- Mai multe studii au demonstrat reducerea cu 30-50% a complicaţiilor infecţioase după avort.
- Majoritatea utilizează definiţia mai puternică - “morbiditate febrilă”.
Argumente pro
- Efectul benefic este relatat aproape în fiecare studiu
- S-au utilizat medicamente necostisitoare.
- Alergia la medicamente nu era frecventă.
Argumente contra
- Incidenţa infecţiei post-avortum este deja foarte joasă
- Rata înaltă a efectelor nedorite de la medicamentele de elecţie
- Poate contribui la selectarea microorganismelor rezistente
Profilaxia cu antibiotice axată (vs de rutină)
- Boală inflamatorie pelvină în antecedente
- Gonoree sau chlamidioză ultimul an
- Endometrită post-avortum în anamneză
- Avort cu dispozitiv intrauterin (DIU) plasat
- Dereglări imunitare: medicaţie cronică cu steroizi, lupus eritematos de sistem (LES), diabet zaharat, HIV-infecţie cu numărul jos de celule CD4.
Regimurile profilactice de antibiotice
- Doxiciclină 200 mg oral cu 30-60 min înainte de operaţie
- Regim alternativ: metronidazol 1 g oral înainte de operaţie, apoi 500 mg oral fiecare 6 ore următoarele 3 doze.
- În ariile cu incidenţa înaltă a chlamidiozei, unii clinicieni tratează toţi pacienţii într-un regim terapeutic post-avortum de 7 zile.
- Regimurile postoperatorii de 3 şi 5 zile nu sunt logice şi nu trebuie utilizate.
Alte Regimuri Profilactice pentru Avort.
Profilaxia endocarditei bacteriene (EB)
- Ghidurile clinice ale Asociaţiei Americane ale Cordului (AAC) pentru profilaxia EB stipulează că grupul de risc scăzut de leziuni ale cordului printre femeile care urmează să suporte un avort nu necesită profilaxie cu antibiotice. Totuşi, în lumina minimalizării riscului în legătură cu profilaxia EB, mulţi specialişti preferă să ofere profilaxia EB la femeile cu risc scăzut. Dacă este utilizată profilaxia EB, trebuie să fie respectate recomandările AAC.
- Stările cardiace care predispun la EB:
- Stări de risc înalt: valvule artificiale, EB în anamneză, baipas sistemic-pulmonar chirurgical.
- Stări de risc scăzut: malformaţii congenitale cardiace, valvulopatii de origine reumatică sau alta, prolapsul valvulei mitrale cu regurgitare, cardiomiopatie hipertrofică.
- Nu este recomandată profilaxia: ductus arteriosus patent (DAP), defectul septului atrial (DSA) sau defectul septului ventricular (DSV) reparat mai mult de 6 luni în urmă; baipas coronarian; prolapsul valvulei mitrale fără regurgitaţie; sufluri cardiace funcţionale, fiziologice; febră reumatică în anamneză fără disfuncţie valvulară; pacemaker cardiac.