Parteneri
Tehnica avortului prin aspiratia vacuum manuala. Echipament necesar.
Scopul includerii acestui modul:
Această secţiune include informaţie concretă despre tehnica AVM pentru întreruperea sarcinii în primul trimestru.
Obiective
- Descrierea tipurilor de dilatatoare care sunt propuse în instituţie şi cum se folosesc
- Lista instrumentelor folosite în instituţie pentru a efectua avortul în primul trimestru prin metoda AVM
- Descrierea pas cu pas a efectuării aspiraţiei sacului gestaţional, folosind metoda AVM Scopul vizualizării imediate al ţesutului placentar după operaţie.
Puncte cheie
- Medicul trebuie să înţeleagă când şi cum se folosesc dilatatoarele, necesitatea şi modul de folosire a altor instrumente speciale şi consecutivitatea unei proceduri tipice de avort prin metoda AVM
- Alegerea instrumentelor potrivite şi folosirea lor corectă sunt necesare pentru siguranţa unei proceduri de avort în trimestrul I prin metoda AVM
- Evaluarea imediată după operaţie al ţesutului aspirat este importantă, chiar dacă conţinutul uterin este trimis la o examinare morfopatologică de rutină. Nu există o alternativă echivalentă examinării atente de către medicul care efectuează avortul ale ţesuturilor extrase
Tehnica AVM
I. Tehnica AVM în primul trimestru
Instrumente şi materiale
- Speculum
- Pensă de col cu un dinte sau cu doi (Allis, Bierer), tenaculum atraumatic.
- Seringă, ac şi agent anestezic pentru blocaj cervical. Opţional: extender (prelungitor) de ac
- Dilatatoare sterile, canule, şi adaptoare de toate dimensiunile.
- Forceps uterin de tip Bozeman sau forceps-fenestrat.
- Soluţie antiseptică (de tipul povidon-iodinat) cu aplicatoare
- Seringă AVM, canule, adaptoare
- Vas pentru produsele de concepţie
Procedura avortului
1. Tehnica „non-contactului ”: numai porţiunile instrumentului ce vor trece prin cervix sunt sterile; tehnica permite folosirea mănuşilor de examinare nesterile şi necesită minimum de pachet igienic.
2. Tehnica 100% sterilă: toate instrumentele sunt sterile; necesită mănuşi, halat şi pachet igienic steril.
3. Precauţii universale privind sângele şi alte lichide biologice
- A se proteja medicul şi personalul medical de contactul direct cu sângele pacientei, secreţia vaginală, lichidul amniotic şi ţesuturile fetale
- Recomandări de protecţie
- A folosi ecran protector pentru ochi
- A acoperi toate porţiunile de contact cu material impermeabil
- A schimba hainele murdare imediat după procedură
- A evita înţeparea cu ace sau alte obiecte ascuţite
4. Pregătirea către procedură
- Dacă sunt indicate, se administrează substanţe analgezice sau/şi sedative
- Femeia este poziţionată în decubit dorsal, folosind fixaj pentru genunchi. Pelvisultrebuie să fie la marginea mesei.
- Dacă sunt aplicate, se înlătură dilatatoarele osmotice folosind mănuşi, înainte de introducerea speculumului.
- A folosi meşe sterile.
- A curăţi vaginul şi cervixul cu soluţie antiseptică
- Se injectează 1ml de soluţie anestezică locală pe suprafaţa cervixului la orele 12 înainte de aplicare tenaculumului. Se ataşează tenaculumul şi se efectuează blocajul cervical.
5. Dilatarea cervixului.
Este necesară o dilatare adecvată pentru siguranţa şi confortul pacientei în timpul procedurii. Pentru procedura din primul trimestru, în cazul folosirii canulei flexibile, dilatarea de obicei nu este necesară.
- Dilatarea uşoară a cervixului, în caz de necesitate, poate fi efectuată prin diferite tehnici:
- Dilatatoare rigide cu vârf rotungit: Pratt, Hanks, Denniston.
- Dilatatoare osmotice (dacă există): Laminaria, Dilatatoare osmotice sintetice
- Agenţi pentru maturizarea cervicală de tipul misoprostolului
- Alegerea metodei de dilatare:
- Dilatatoare rigide: procedură rapidă şi unică, dar mai dureroasă, cu risc sporit de apariţie ale complicaţiilor de tipul perforării sau lacerării canalului cervical. Dacă se folosesc dilatatoare rigide, de început cu cel mai mic diametru, până se ajunge la diametrul potrivit.
- Dilatatoare osmotice: necesită două proceduri, durează mai mult timp şi este mai costisitor, dar e mai puţin dureros şi riscul complicaţiilor de tipul retenţiei produselor de concepţie, perforării sau lacerării canalului cervical este scăzut. Dacă se folosesc dilatatoare osmotice, plasarea canulei de diametrul ales va provoca dilatarea adecvată. Dacă canula nu trece, trebuie folosite dilatatoare rigide pentru a obţine diametrul dilatării necesar.
- Agenţii cervicali de tipul misoprostolului se folosesc pentru a dilata sau rămola cervixul (200 mg per os sau vaginal cu 30 min.-o oră înainte de procedură).
6. Efectuarea aspirării uterine
- Pregătirea seringii MVA
- Se închid valvele
- Se crează vacuumul: se trage pistonul până la capăt.
- Alegerea diametrului potrivit de canulă
- Mulţi medici preferă diametrul canulei cu diametrul mai mic cu o unitate (un mm) decât termenul sarcinii (de la data ultimei menstruaţii). De exemplu dacă pacienta a avut ultima menstruaţie cu 10 săptămâni în urmă, atunci diametrul canulei poate fi de 9-10mm.
- Majoritatea doctorilor folosesc canule flexibile standarde de 6-, 7-, 8-mm, pentru toate termenele până la a 10-a săptămână de gestaţie, fără a folosi dilatatoare osmotice sau rigide.
- Ataşarea adaptatorului potrivit la seringă
- Folosind tracţiunea externă a tenaculumului pentru a îndrepta canalul cervical, se introduce atent canula până ce se simte rezistenţa fundusului. Canula se retrage puţin pentru a nu fi contact cu fundusul.
- Rotirea canulei în jurul axei sale va face trecerea prin canal mai uşoară.
- Se ataşează seringa MVA la canulă.
- Se efectuează aspiraţia uterină:
- Valvele seringii se deschid
- Se mişcă canula înainte/înapoi combinat cu mişcări de rotaţie. Canula se scoate şi se opreşte aspiraţia numai atunci când seringa este plină sau procedura de evacuare s-a terminat. Daca nu mai este vacuum sau seringa s-a împlut, seringa se detaşează de la canulă, se eliberează de conţinut, se crează din nou vacuum şi se reconectează la canulă. Valvele se deschid pentru a continua aspiraţia.
- A evita atingerea pistonului seringii când aceasta este ataşată la canula în uter. Aceasta poate cauza împingerea aerului înapoi în uter.
- A repeta procesul de aspiraţie până când în canulă nu se mai observă ţesut sau în ea se observă spumă de culoare roză-roşie, cavitatea se contractă în jurul canulei şi apare senzaţia de scârţiit, ceea ce denotă că procedura s-a încheiat.
7. Sfârşitul procedurii
- Canula este scoasă din cervix.
- Se detaşează tenaculumul; de observat dacă sângerarea din canal sau de pe locul aplicării pensei este în limitele normei.
- Se scoate speculumul; se şterge atent de sânge sau alţi fluizi vulva. Instrumentele se pun direct în soluţia de decontaminare.
- A ajuta pacienta a se ridica din poziţie de decubit dorsal în cea semişezândă.
Evaluarea ţesutului placentar (vezi modulul 11 pentru detalii)
- Examinarea trebuie efectuată cu pacienta aflată încă în sala de operaţie în caz că e nevoie de sonografie sau reaspirare.
- A elibera conţinutul seringii MVA printr-o strecurătoare.
- A spăla conţinutul strecurătoarei cu apă rece, plasându-l apoi într-un vas transparent.
- Dacă e posibil, de efectuat examinarea la lumină pentru a facilita evaluarea.
- Avortul se consideră reuşit atunci când:
- Placenta şi membranele ei sunt identificate
- Volumul ţesutului corespunde cu termenul de gestaţie.
- Ţesutul fetal (părţile fetale) se identifică după 9 săptămâni.
- În sarcini care au depăşit 9 săptămâni, toate părţile fetale sunt diferenţiate şi identificate.
- Dacă avortul este incomplet, imediat se face reaspirarea uterului.