• Română
• English
• Русский

Pagina principala / Abortion / Information for providers / Ghid de instruire in avortul in siguranta / Modulul 4

Modulul 4

Verificarea sarcinii si estimarea virstei gestationale 

Obiective

• A nominaliza 5 indici care pot fi utilizaţi pentru stabilirea duratei sarcinii.
  
• A descrie 4 condiţii care pot cauza dimensiunile uterului mai mici decât cele aşteptate conform vârstei gestaţionale şi 4 condiţii care pot cauza dimensiuni mai mari decât cele aşteptate.
  
• A descrie testele la sarcină din sânge şi urină : a) baza lor teoretică b) sensibilitatea lor, şi c) semnificaţia

Momente cheie

• Estimarea exactă a vârstei gestaţionale este una dintre cele mai importante determinante ale succesului procedurii de avort
• Aprecierea duratei sarcinii în primul trimestru trebuie să fie bazată pe o combinaţie de criterii sau pe unul singur cel mai relevant pentru calcul
• Pragul-limită discriminatoriu utilizat pentru diferenţierea sarcinii intrauterine şi a celei ectopice nu este static şi depinde de unităţile de gonadotropina corionică umană (GCU) utilizate, puterea de rezoluţie a aparatului de ecografie, şi abilităţile clinicianului care interpretează rezultatele.

Date generale: Erorile de apreciere a vârstei gestaţionale sunt cauza cea mai frecventă a complicaţiilor în avort. Înţelegerea utilizării testului la gonadotropina corionică umană (GCU) şi examenului ecografic, independent sau în combinaţie, este esenţială pentru determinarea exactă a vârstei gestaţionale şi evaluarea localizării şi integrităţii sarcinii. Vârsta gestaţională este calculată după data ultimei menstruaţii (săptămâni de la ultima menstruaţie, SA), la fel ca şi după data concepţiei (săptămâni după fertilizare).

Importanţa estimării exacte a vârstei gestaţionale

• Evitarea procedurii chirurgicale dacă pacienta nu este gravidă.
• Dacă termenul este mai mare de 12 SA, este necesară o altă procedură decât MVA.
• Erorile în evaluarea vârstei sarcinii sunt o cauză importantă a complicaţiilor în avort.

Efectele adverse potenţiale ale subestimării vârstei gestaţionale

• Timpul operator mai lung; hemoragie mai mare; risc de infecţie mai mare.
• Risc mai mare de traumă cervicală.
• Risc crescut de perforaţie uterină şi traumă intraabdominală.
• Risc anesteziologic crescut dacă devine necesară conversia pentru anestezie generală la o pacientă nepregătită.
• Compromiterea serviciului chirurgical dacă este necesar transferul pacientei la o instituţie de nivel mai superior.
• Compromiterea relaţiilor cu pacienta; pierderea încrederii ei în personalul medical.
• Cheltuieli ridicate

Evitarea erorilor în estimarea vârstei gestaţionale

Utilizaţi diferite căi de a stabili vârsta gestaţională:

• Antecedente: prima zi a ultimei menstruaţii, durata ciclului, durata şi tipul simptomelor de sarcină, data coitului, tipul contracepţiei utilizate dacă a fost, data specifică a ovulaţiei sau coitului la mijlocul ciclului, dacă este cunoscută.
• Examenul clinic: Semnul Chadwick, Hegar, dimensiunile uterului.
• Examenul ecografic: sacul gestaţional precoce, circumferinţa bitrohanteriană (CBT), diametrul biparietal (DBP), sau lungimea femurului (LF).

Examenul clinic în determinarea vârstei gestaţionale

1. În timpul examenului abdomenului, staţi lateral de pacientă şi palpaţi abdomenul de la procesul xifoid până la simfiză.
2. În timpul tuşeului bimanual, palpaţi abdomenul de la xifoid până la simfiză.
3. Semnul Chadwick (coloraţia violacee a epiteliului cervicovaginal) şi semnul Hegar (rămolirea istmului cervical) pot fi utile în confirmarea sarcinii.
4. Utilizaţi examenul recto-vaginal pentru a ameliora măsurarea uterului plasat posterior.
5. Detectaţi anormalităţile: formaţiuni anexiale sau hipersensibilitatea anexelor, miom uterin, uter în formă de clepsidră, sugestiv pentru sarcină cervicală.
6. Erori la examenul pelvin:

• Un uter neobişnuit de rămolit în trimestrul doi poate să conducă la subestimarea vârstei gestaţionale
• Examenul poate fi dificil la femeile obeze, cu dureri pelvine, sau foarte anxioase.

Condiţiile care pot cauza dimensiunile uterului mai mici decât cele aşteptate

• Nu este sarcină
• Greşeli în datarea ultimei menstruaţii (UM); ovulaţie mai tardivă decât cea estimată după UM.
• Sarcină ectopică
• Sarcină intrauterină anormală: sarcină stagnată sau avort spontan.
• Neoplasm gestaţional al trofoblastului.
• Eroare de examinare (subestimarea dimensiunilor uterului).

Condiţiile care pot cauza dimensiunile uterului mai mari decât cele aşteptate

• Greşeli în datarea ultimei menstruaţii, ovulaţie mai precoce decât cea estimată după UM.
• Variaţii normale printre femei la vârstă gestaţională dată, în special printre multipare.
• Sarcină multiplă.
• Defect anatomic al uterului: miom intramural sau subseros.
• Neoplasm gestaţional al trofoblastului.
• Eroare de examinare (supraestimarea dimensiunilor uterului).

C. GCU şi Ecografia în Verificarea Sarcinii şi Vârstei Gestaţionale

A. Utilizarea testelor la GCU

1. GCU în sarcină

• GCU este prima care se depistează în circulaţie începând cu 7 zile după fertilizare.
• Curba creşte până la 60 zile după concepţie.
• Maxima concentraţiei de GCU este la 8-10 SA cu 70-100,000 mUI/ml.
• GCU descreşte treptat pînă la minima de 5-20,000 mUI/ml sau mai puţin la 15-20 SA.
• Concentraţia iniţială este proporţională masei placentare; GCU celulară descreşte, dar creşterea exponenţială a GCU se datorează creşterii masei placentare.

      2. Testele calitative urinare de sarcină

Dacă sensibilitatea este înaltă (25-50 mlU GCU) testul va fi pozitiv la 98% de femei după 7 zile de la fertilizare.
Testele calitative de sensibilitate înaltă se pozitizează începând cu 7 zile după fertilizare şi au o obiectivitate de 99,5%.

     3. Testele de sarcină cantitative în ser

• Nu sunt cost-eficiente
• O singură valoare corelată cu vârsta gestaţională poate să fie eronantă.
• Pot fi utilizate o serie de valori în divamică pentru evaluarea sarcinii normale comparativ cu aceea anormală
• Exactitate mai mare când sunt utilizate în corelaţie cu datele ecografice (ex. zona GCU discriminatorie).

B. Utilizarea Ecografiei Diagnostice

1. Utilizarea ecografiei pentru confirmarea sarcinii
         Semnele ecografice transabdominale ale sarcinii intrauterine:

• sacul gestaţional: 5-6 SA
• polul fetal: 6-7 SA
• activitatea cardiacă fetală: 7-8 SA

Semnele pot fi vizualizate cu 7 zile mai devreme (şi la concentraţii mai mici de GCU) la ecografia transvaginală.
Semne ecografice ale sarcinii ectopice:

• Diagnosticul sarcinii ectopice: sacul, fătul, şi activitate cardiacă fetală în anexă.
• Semne sugestive sarcinii ectopice:

- Absenţa sacului gestaţional când GCU este de asupra zonei discriminatorii (86% de sarcini ectopice).
- Formaţiune anexială complexă şi lichid în spaţiul Douglas (94% de sarcini ectopice).

Erori la diagnosticul ecografic:

• “sarcină intrauterină” fals-pozitivă: pseudo sac gestaţional este prezent în 10-20% de sarcini ectopice. Poate fi evitat prin localizarea “semnului inelului dublu” specific sarcinii uterine.
• Rezultate negative la examinarea anexelor nu exclud sarcina ectopică.

2. Zona discriminatorie a GCU

• GCU şi ecografia utilizate în complex pot fi foarte informative, dar nu întotdeauna diagnostică statutul de sarcină.
• Zona discriminatorie: nivelul de GCU la care este aşteptată prezenţa sacului gestaţional în sarcina normală
• Zona discriminatorie tipică pentru tehnologiile curente: