Parteneri
Modulul 7
Controlul durerii în avortul din primul trimestru prin AVM
Obiective
- Enumerarea avantajelor anesteziei locale comparativ cu anestezia generală.
- A numi trei principii folosite pentru a asigura blocada cervicală sigură şi eficientă şi folosirea sedativelor ce menţin pacienta în conştiinţă.
- Descrierea a două posibile complicaţii ale blocadei cervicală şi ale folosiri sedativelor uşoare, discutarea în vederea prevenirii şi eliminării efectelor adverse.
- Descrierea modului în care personalul medical oferă suport pacientei în stare conştientă în timpul procedurii de avort AVM.
Punctele cheie
Alinarea durerii şi controlul anxietăţii sunt determinante importante ale unui avort sigur şi al satisfacţiei pacientei. Anestezia locală, care este mai sigură decât anestezia generală, este de preferinţă în MVA şi necesită ca personalul să ofere suport pacientei aflate în conştiinţă în timpul procedurii.
- Cantitatea substanţelor analgezice şi sedative trebuie calculată pentru fiecare pacientă în parte în funcţie de nivelul ei de anxietate şi pragul de durere.
- Anestezia locală este considerată o procedură mai sigură, mai uşor suportată de pacientă, mai ieftină decât anestezia generală, indiferent de vârsta gestaţională.
- Medicul trebuie să înţeleagă proprietăţile farmacologice, mecanismul de acţiune, durata şi efectele secundare ale preparatelor analgezice, sedative şi anestezicelor locale, folosite în instituţia sa.
I. Principiu general: anestezia locală, care este mai sigură decât anestezia generală, este de preferinţă în procedura de avort MVA
Riscurilor anesteziei generale vis-à-vis de cea locală
- Generală: riscul crescut de apariţie ale hemoragiilor, perforaţiei, rupturilor de ţesut în regiunea cervicală, complicaţiilor respiratorii datorită efectului sistemic ale agenţilor anestezici.
- Complicaţiile în urma anesteziei generale au fost înregistrate ca fiind cauză principală de deces după avort în Statele Unite în anii ’80.
- Locală: riscul mai înalt de reţinere a produselor de concepţie (avort incomplet); toxicitate locală ale preparatelor anestezica, la folosirea acestora în doze mari.
Avantajele anesteziei locale
- Pacienta poate explica ceea ce simte
- Scăderea după operaţie a duratei perioadei de greţuri: poate părăsi clinica uşor şi repede, fără persoană de suport, e capabilă să asculte şi să recepţioneze sfaturile medicului.
- Risc scăzut de aspiraţie pulmonară când pacienta mănâncă sau bea înaintea procedurii.
- Cost scăzut
Substanţele analgezice sunt folosite pentru alinarea durerii, dar nu reduc nivelul de anxietate.
- Analgezicele de tip narcotic induc inhibare temporală sau blocarea transmiterii durerii.
- Substanţele analgezice nenarcotice ce se administrează oral, de tipul paracetamol, ibuprofen sau acetaminophen, sunt prescrise în primul trimestru, deoarece au efect adecvat în alinarea durerii şi au puţine efecte secundare
- Când se folosesc narcotice este necesar de avut medicamente antagoniste, de tipul naloxonului şi echipament de resuscitare.
Substanţele sedative inhibă sistemul nervos central şi sunt folosite pentru a reduce nivelul de anxietate şi relaxarea muşchilor, dar ele nu alină durerea. Substanţele sedative ce se administrează oral sau parenteral sunt folosite pentru a induce o inhibare medie sau moderată la anumiţi pacienţi.
- Când substanţele sedative sunt administrate intravenos, se dau doze mici timp de câteva minute, iar reacţia pacientului este atent monitorizată.
- Dacă se folosesc aşa substanţele sedative administrate intravenos ca midazolam sau diazepam, este necesar de avut medicamente cu efect antagonist ca flumazenil.
- Substanţele sedative administrate intravenos trebuiesc folosite cu mare atenţie când sunt luate împreună cu un analgezic te tip narcotic din cauza potenţării reciproce a efectelor şi al riscului mărit de inhibiţie respiratorie. Când substanţele sedative administrate intravenos sunt luate împreună cu un analgezic te tip narcotic, dozele lor trebuie reduse.
- Dacă e disponibil, în cazul folosirii anesteziei generale, pentru a mări siguranţa este nevoie de un oximetru ce va monitoriza constant nivelul saturaţiei ţesuturilor cu oxigen.
Suportul psihologic ajută considerabil în reducerea anxietăţii, în special când se foloseşte anestezia locală fără sedative
- Suportul psihologic este absolut necesar pentru reuşita unui avort
- Oferit corect, suportul psihologic va reduce frica femeii şi sentimentele ei de durere.
- Pentru obţinerea rezultatelor preconizate este necesară prezenţa personalului medical instruit în consiliere, atât înainte de procedură, pe parcursul ei, cât şi după ea.
II. Opţiuni de control al durerii
Anestezie locală cu Lidocaină 0,5 -1% şi folosirea suportului psihologic
Exemple de tehnici
- Blocada paracervicală (a ligamentelor uterosacrale), în locul de reflecţie a epiteliului cervico - vaginal, cu un ac spinal de calibrul 22, de 3,5inch,; în două sau patru locuri sub mucoasă.
- Blocajul intracervical cu un ac de calibrul 25, de 1,5inch, ataşat la o seringă, sub un unghi de 45 de grade în direcţie laterală. Injecţiile se fac adânc în stroma cervicală (acul întră complet) la orele 3 şi 9.
- Se injectează 1-2ml sub mucoasă la orele 12 până se formează o “bulă”. Pensa de col se aplică pe locul anesteziat. Injecţiile se repetă la orele 4 şi 8, la început superficial, iar apoi avansând până la joncţiune. Alternativ, se injectează cantităţi mai mici în cinci locuri la orele 12, 3, 4, 8 şi 9.
Recomandări pentru mărirea toleranţei pacientei
- La introducerea acului a ruga pacienta să tuşească pentru a masca durerea
- După efectuarea blocadei para sau intracervicale, de aşteptat cel puţin 2 minute până a începe procedura.
Atenţie!
- Doze toxice: Lidocaina: 4 mg/kg; max. = 200mg = 20 ml 1%
- Hipersensibilitate: urticarie, prurit, edem, tahicardie, tuse, greţuri, anafilaxie.
- Simptomele toxicităţii:
- Sistemul nervos central: slăbiciuni, anxietate, tremur, ticuri nervoase, înrăutăţirea vederii, convulsii, insuficienţă respiratorie
- Sistemul cardiovascular: bradicardie, aritmie, hipotensiune, stop cardiac, colaps
4. Metode de rezolvare:
- Menţinerea deschisă a căilor respiratorii, administrarea oxigenului prin cavitatea nazală, a fi pregătit pentru intubare endotraheală.
- Convulsii: se administrează thiopental, amytal sau diazepam intravenos.
- Colaps vascular: fluizi intravenoşi, substanţe vasopresoare.
Anestezie locală şi folosirea substanţelor analgezice şi / sau sedative în doze mici
- Paracetamol 500-80 mg administrate oral cu 30-60 minute înainte de operaţie
- Diazepam 5-10 mg administrate oral cu 30-60 minute înainte de operaţie
- Dacă e nevoie de o analgezie mai puternică, se poate folosi acetaminophen cu codeină cu 30-60 minute înainte de operaţie.
- Poate fi administrată intravenos 0,4-0,5 mg de atropină pentru a preveni reacţia vaso-vagală în timpul dilatării.
Folosirea sedativelor uşoare presupune o stare de conştienţă inhibată în care pacienta poate răspunde la stimuli fizici şi verbali, iar reflexele respiratorii rămân neafectate
- Exemplu de regim
- Midazolam administrat intravenos 1mg iniţial, iar peste 1-2 minute încă 1mg, urmat de:
- Fentanyl 0,025mg (0,5ml) iniţial, urmat de 0,025mg la intervale de 1-2 minute, până la maximumul de 0,100mg (2cc)
- Alternativ, se foloseşte fentanyl cu efect rapid, intravenos, 0,025mg la fiecare 3-5 minute.
2. Unii medici recomandă folosirea înainte de procedură a atropinei, 0,4-0,5mg intravenos pentru a preveni reacţia vaso-vagală