Parteneri
Modulul 11
Privire de sinteză asupra complicaţiilor avortului
Obiective
- de a descrie trei complicaţiile ce pot apărea pe parcursul procedurii de avort
- de a prezenta diagnosticul diferencial în caz de hemoragie masivă
- de a descrie avantajele AVM în legătură cu riscul de perforaţie uterină
Generalizare
Complicaţiile avortului sunt relativ rare, în special, atunci când pentru întreruperea sarcinii se folosesc proceduri clinice şi tehnologii sigure şi eficiente. Totuşi, este extrem de important de a cunoaşte complicaţiile posibile ale avortului şi de a interveni prompt şi competent.
Comparativ cu alte metode chirurgicale de întrerupere a sarcinii, AVM este mult mai sigură şi provoacă o traumatizare mult mai mică al colului şi corpului uterin. Totuşi, şi cu această metodă sunt posibile complicaţii. Majoritatea din ele sunt relativ minore, dar nu se exclude posibilitatea unor traumatisme severe şi, foarte rar, al decesului.
I. Complicaţiile avortului pot fi următoarele:
Complicaţiile precoce, imediate (în timpul sau în primele 24 ore după avort)
Reacţii vaso-vagale. În general apar în rezultatul administrării blocadei paracervicale și în timpul dilatării colului uterin. Majoritatea acestor reacţii dispar rapid, fără tratament. Dacă e necesar, reacţiile vaso-vagale prelungite sunt tratate prin administrarea i/v a atropinei (0,4-1,0 mg) şi ale preparatelor antivomitive. Foarte rar se recurge la respiraţie asistată.
Hemoragia
- Incidenţa: 0.3-1.0 %.
- Factorii de risc: termeni avansaţi de gestaţie, procedurile cu chiuretaj, procedura îndelungată, anestezia generală, neadministrarea uterotonicelor în dilataţie şi chiuretaj (D&S).
- Dacă hemoragia uterină este prezentă până la începutul procedurii de avort, trebuie exclusă sarcina ectopică şi avortul spontan în evoluţie
- Diagnosticul diferenţial al hemoragiei apărute în timpul procedurii de avort include: avortul incomplet, atonia uterină, miomul uterin, perforaţia, lezarea traumatică a ţesuturilor, sarcina cervicală sau cea localizată în cornul uterin, coagulopatia.
- Hemoragia excesivă în timpul sau imediat după procedura de avort este de cele mai ulte ori cauzată de atonie uterină, deseori complicată cu evacuare incompletă a conţinutului uterului. Terapia iniţială constă în asigurarea evacuării conţinutului din uter şi mărirea tonusului uterin. Suplimentar, trebuie de continuat evaluarea volumului de sânge pierdut, măsurarea TA şi a frecvenţei pulsului, asigurarea accesului intravenos.
- Dacă hemoragia continuă după ce ne convingem că uterul este complet eliberat, trebuie excluse leziunile, traumatismele cervicale sau vaginale, perforaţia ori coagulopatia.
Atonia uterului: cel mai frecvent la multipare; în caz de subnutriţie, la pacientele cu naștere naştere recentă; miom uterin, sarcini mai mari de 10 săpt. de gestaţie. Tratament:
- masaj al uterului, ocitocice (oxitocină, metil ergometrină, prostoglandine, Misoprostol
- profilaxia: utilizarea anesteziei locale; aplicarea preventivă ale uterotonicelor în prezenţa factorilor de risc.
Laceraţia , leziunile traumatice ale exocervixului
- Factori de risc: adolescentele; anestezia generală, avortul efectuat de un medic-stagiar, rezident.
- Incidenţa generală = 0.3-1%. Risc mai redus, de 0,2% la utilizare a laminariilor, sau a misoprostolului pentru pregatirea colului
- Tratament: compresia leziunii, nitrat de argint (AgNO3), soluţia Monsel, suturare.
- Prevenirea: folosirea dilatatoarelor osmotice (laminariilor) sau a dilatatoarelor rigide îngustate la vârf; evitarea dilatării forţate mai mari de 9 mm; aplicarea verticală a pensei de col sau utilizarea Bierer tenaculumului; folosirea anesteziei locale.
Laceraţiile (leziunile traumatice) ale endocervixului:
- Sunt cauzate de dilataţia forţată, excesivă a cervixului ori traumarea canalului cervical de părţile embrionare
- Este asociată de o hemoragie cu sânge proaspăt, roşu-aprins; intensitatea hemoragiei creşte odată cu retragerea canulei prin canalul cervical.
- Tratament:
- Se aplică mai multe pense fenestrate pe cervix cu una din valve deasupra (poate cauza dureri). Se menţin 20-30 minute şi se înlătură.
- Se pot aplica suturi cu catgut cromat la orele 3 şi 9, ca în cazul conizaţiei colului uterin.
- Prin canalul cervical se introduce cateterul Foley, care se umple cu aer şi se retrage spre orificiul intern.
Hematometra post-avort
- Hematometra este acumularea cheagurilor de sânge în cavitatea uterului. Cauza nu se cunoaşte. În cazurile severe, în uter se pot acumula până la 1500 ml de cheaguri provocând presiune în hipogastriu şi, și frecvent, crampe pronunţate chiar din primele 15 minute da la terminarea procedurii de avort. Mult mai frecvente sunt situaţiile când în uter se acumulează sub 100 ml de sânge, rămânând asipmptomatice timp de mai multe săptămâni. La palpare bimanuală uterul este mărit, dur şi, frecvent, sensibil, dureros. Simptomele hematometrei dispar imediat după aspirarea conţinutului din uter.
- incidenţa – 0.5-1,0%; cel mai frecvent la 10-13 săptămâni.
- Uterul se umple cu cheaguri după procedură, nu se poate contracta, sângerează.
- În termene precoce ale trimestrului I frecvent se asociază cu utilizarea canulelor mici, flexibile.
- Simptome: crampe/dureri puternice , transpiraţie rece, paliditate.
- Semne clinice: uterul sensibil, tensionat, mărit în volum (uneori egal sau mai mare decât până la procedură).
- Tratament: re-evacuare imediată, methylergometrină per os timp de 3 zile.
Perforaţia colului sau a corpului uterin (incidenţa – 1-3 la 1000 avorturi)
- De cele mai multe ori perforaţia se produce în următoarele situaţii:
- anteflexie sau retroflexie pronunţată
- stenozarea (spasmul) orificiului intern al canalului cervical care necesită efort suplimentar pentru a-l dilata
- anomalii structurale ale uterului
- evacuarea prelungită sau deficilă a cavităţii uterine
2. Perforaţia uterului poate fi suspectată când:
- un instrument pătrunde fără a întâmpina rezistenţă în cavitatea uterină la o adâncime mai mare decât cea aşteptată
- în ţesuturile înlăturate din uter de determină grăsime sau fragmente de intestin
- pacienta are dureri mai puternice decât cele caracteristice procedurii
- la pacientă apar dureri neordinare, prelungindu-se și în perioada post-avort
3. Dacă perforaţia uterului se produce în timpul procedurii de AVM, orificiul rezultant, de regulă, este mic şi nu provoacă complicaţii serioase. Aceasta se datorează faptului că canula este mică şi flexibilă, vacuumul nu e continuu și perforația nu este la fel de puternică ca în cazul folosirii aspiratorului electric. Vacuumul cu care se aspiră conţinutul intrauterin dispare imediat la perforaţie.
4. Dacă perforaţia se suspectează atunci când canula se află în uter, aspiraţia trebuie stopată imediat, până la înlăturarea canulei din cavitatea uterină.
5. În majoritatea cazurilor, perforaţia uterului rămâne nedepistată, nediagnosticată şi se rezolvă fără tratament.
6. În cazurile când se suspectează perforaţia, iar conţinutul uterului este complet evacuat:
- se aplică măsurile esenţiale pentru a stabiliza starea pacientei (în funcţie de starea ei): monitorizarea semnelor vitale, administrarea i/v a fluidelor sau a sângelui dacă este necesar, asigurarea cu oxigen
- se iniţiază terapia antibacteriană
- se administrează uterotonice (ex.: ergometrină 0,2-0,5 mg IM)
- pacienta se ţine sub observaţie strictă 24 ore
- dacă starea pacientei se înrăutăţeşte şi hemoragia nu se stopează poate fi necesară laparotomia pentru a determina şi sutura sursa sângerării.
7. Când se suspectează perforaţia, dar conţinutul uterului nu este complet evacuat, avortul trebuie terminat cât mai curând posibil.
- se aplică măsurile esenţiale pentru a stabiliza pacienta (în funcţie de starea ei): monitorizarea semnelor vitale, administrarea i/v a fluidelor sau a sângelui dacă este necesar, asigurarea cu oxigen
- se iniţiază terapia antibacteriană
- evacuarea conţinutului cavităţii uterină se realizează sub vizualizare directă: prin ghidare ultrasonografică directă, vizualizare laparoscopică sau, dacă acestea din urmă nu sunt accesibile, în timpul laparotomiei.
- dacă este necesar, se repară leziunile cauzate de perforaţie
II. Clasificarea perforațiilor
Perforaţia cu risc scăzut
- Descrierea:
- perforarea mediană cu sonda, dilatatorul ori canula în lipsa aspiraţiei active.
- perforaţia cu chiureta ascuţită la sfârşitul precedurii
2. Conduita:
- perforaţia după terminarea evacuării cavităţii: supraveghere timp de 24 ore până la externare, urmărire minuţioasă. Se aplică o terapie scurtă cu antibiotice.
- Dacă perforaţi a s-a produs până la evacuarea completă al conţinutului uterin:
- clinicienii experimentaţi pot alege evacuarea conţinutului sub ghidare USG.
- dacă aceasta nu reușește sau medicii nu au destulă experienţă – de transferat pacienta în sala de operaţie şi de terminat avortul sub ghidare laparoscopică.
Perforaţia de risc mediu
- Descrierea: perforarea cu canula în timpul aspiraţiei; poate produce traumatism nediagnosticat al intestinelor sau al vaselor importante.
- Conduita:
- supraveghere minuţioasă cu evaluare dinamică a hematocritului
- laparoscopie
- dacă se suspectă resturi – este necesară reaspirarea lor sub ghidare laparoscopică.
Perforaţie de risc înalt
- Descrierea:
- Conţinut abdominal în canulă, în canalul cervical ori ţesuturile apirate: oment, trompă uterină, epiploon, intestin etc.
- perforaţie laterală în vasele uterine cu hemoragie vaginală masivă ori hemoperitoneum
- perforaţia în timpul procedurii la termene avansate de gestaţie cu pătrunderea părţilor fetale în cavitatea abdominală.
2. Conduita:
- perforaţiile de acest tip constituie o urgenţă chirurgicală şi pot fi rezolvate numai prin laparotomie.
Convulsii. Tratamentul constă în prevenirea obstrucţiei orofaringelui cu limba (fixarea mandibulei), administrarea oxigenului cu masca şi ale anticonvulsivelor parenteral.
Embolia gazoasă. Este o complicaţie rară dar care se poate produce atunci când pistonul seringii AVM este apăsat şi tras în interior în timp ce canula se află în cavitatea uterului. Necesită un tratament imediat.
Complicaţii amânate (24 ore – 4 săptămâni)
Avortul incomplet
- incidenţa = 0.5-1%.
- avortul incomplet se poate manifesta imediat prin hemoragie sau simptomele pot întârzia şi apărea sub formă de hemoragie mărită ori persistentă şi dureri sub formă de crampe crampe sau acute în partea inferioară al abdomenului. Diagnosticul se stabileşte prin ultrasonografie sau pe baza acuzelor şi examenului clinic. Uterul la palpare bimanuală este de o consistenţă moale, mărit în dimensiuni.
- Cantităţi mici de ţesuturi restante se pot elimina spontan şi nu necesită intervenţii medicale. Cantităţile mărite de resturi pot cauza hemoragie şi infecţie. Tratamentul cel mai indicat este aspiraţia prin AVM. În lipsa semnelor de infecţie administrarea antibioticelor este opţională. Ele sunt necesare în caz de infecţie manifestă.
Infecţia post-avort
- incidenţa 0.5-3%. Semnele şi simptomele, de obicei, apar în primele 48-96 ore după procedura de avort şi include: dureri, febră, sensibilitate, durere la palparea organelor bazinului mic, hemoragie vaginală prelungită. Numărul de leucocite poate fi normal sau mărit.
- Maritatea infecţiilor post-avort se dezvoltă la femeile fără factori evidenţi de risc. Factori de risc: termeni avansaţi de sarcină, anestezia locală, avortul efectuat prin chiuretaj, gonoreea ori infecţia cu chlamidii netratate
- De cele mai dese ori se asociază cu retenții ale produsului de concepție.
- Antibioticoprofilaxia de rutină poate preveni infecţiile post-avort.
- Infecţia localizată în majoritatea cazurilor se tratează cu antibiotice de spectru larg.
- Infecţia generalizată sau riscul de septicemie necesită tratament agresiv (chirurgical) imediat.
Sarcina oprită în evoluţie:
- incidenţa = 1 la 500 – 1000 avorturi.
- Cauzele de prelungire a sarcinii:
- pasaj fals în peretele uterin fără a pătrunde în cavitatea uterului
- se pătrunde în cavitatea uterină dar nu se înlătură sacul gestaţional din cauza ante- sau retrofelxiei pronunţate
- anomalie a uterului: se aspiră conţinutul cornului gol al uterului bicorn, uterus didelphys
- aspiraţia a unui singur component din sarcina multiplă
- perforaţia uterului
3. Diagnosticul:
- Nu se reuşeşte identificarea membranelor amniotice sau vilozităţilor placentare (ori determinarea unui volum placentar mult mai mic decât cel aşteptat) în timpul procedurii iniţiale de examinare a țesutului după avort.
- Menţinerea simptoamelor sarcinii după avort:
- Nu dispar tensiunea în glandele mamare, greaţa de dimineaţă, şi alte simptoame caracteristice sarcinii
- Hemoragie vaginală mai puţin abundentă decât cea aşteptată
- Rămolirea şi mărirea în dimensiuni ale uterului corespunzător cu teremnul de gestaţie.
- Persistenţa testului pozitiv la sarcină:
- test cantitativ pozitiv când se aşteaptă de a fi negativ
- o valoare a beta hCG caracteristică termenului respectiv al sarcinii i/u sau creşterea dinamică a titrului în conformitate cu cea depistată în sarcina fiziologică.
4. Conduita:
- confirmarea termenului de gestaţie şi excluderea anomaliilor uterine prin evaluare USG
- procedura repetată trebuie efectuată sub ghidare USG.
Alte stări asociate cu sarcina care provoacă hemoragii tardive:
- Hemoragie uterină fiziologică (numită de “subinvoluţie”): după o hemoragie vaginală uşoară timp de 3-5 zile, începe una mai importantă pe o durată de 1-2 zile. De obicei se rezolvă fără intervenţie.
- Sarcina ectopică
- Boala trofoblastică (mola hidatiformă)
Hemoragii nelegate de sarcină:
- hemoragii uterine disfuncţionale
- menstruaţia
- hemoragii pe fon de COC
Complicaţii tardive
- Amenorea post-avort
- diagnostic diferenţial: sindromul Asherman, stenoza cervicală, amenoreea pe fond de COC (în special cele cu conţinut scăzut de steroide), oligoanovulaţia cronică, epuizarea ovarelor, amenorea hipotalamică.
2. Probleme psihologice: depresia patologică, regretele sunt posibile dar nu frecvente. Trebuie contrabalansate cu posibilitatea dezvoltării unor reacţii psihologice similare la femeile care continuă sarcina până la termen
3. Izoimunizare: dacă nu se administrează Rh-imunoglobulina femeilor Rh-negative după avortul de prim trimestru, riscul dezvoltării sensibilizării în sarcina ulterioară constituie 3,1%.
4. Probleme de reproducere: nu se constată o creştere a incidenţei infertilităţii, incompetenţei istmico-cervicale, naşterii premature, anomaliilor congenitale sau a cancerului glandei mamare după avortul necomplicat.
- riscul sarcinii ectopice în sarcinile ulterioare creşte numai după avorturile complicate cu endometrită sau alte infecţii post-avort
- studii au demostrat că nu există nici o relaţie între numărul de avorturi şi incidenţa complicaţiilor în sarcinile ulterioare, cancerul de orice localizare sau alte probleme de sănătate a reproducerii.