• Română
• English
• Русский

Pagina principala / Avortul / Informaţii pentru medici / Ghid clinic în AVM / Diagnosticul şi Managementul complicaţiilor.

Diagnosticul şi Managementul complicaţiilor.

Hemoragia

1. Dacă pacienta sângerează înainte de procedură, consideraţi sarcina ectopică sau avortul spontan (R).

2. Dacă pacienta sângerează excesiv pe parcursul procedurii, instituiţi măsuri de identificare a etiologiei hemoragfiei şi control al ei (S).

• Consideraţi procedura incompletă, atonia uterului, miom uterin, laceraţii,  perforaţii, placenta acreta, sarcină cervicală sau în corn rudimentar, coagulopatii (R).
•  Asiguraţi evacuarea completă a uterului dacă suspectaţi procedura incompletă (S). Ţineţi minte, că sângerarea peri-opratorie şi post-operatorie este aproape întotdeauna cauzată de atonia uterului, adesea complicată de evacuarea incompletă. Deaceea cele mai importante eforturi iniţiale trebuie direcţionate asupra evacuării complete a uterului, urmată de ridicarea tonusului prin administrarea de uterotonice. Efectuaţi ultrasonografia pentru a determina dacă uterul este golit şi pentru a determina hemoragia ocultă (O).
• Efectuaţi masajul uterului sau administraţi uterotonice (metilergometrină intracervical sau i/m; oxitocină (intracervical, i/m sau i/v; prostaglandine intracervical sau i/m) dacă suspectaţi atonia (O).
• Dacă suspectaţi o sursă cervicală de hemoragie, puteţi asigura hemostaza prin compresia cervixului la nivelul fornixelor laterale prin aplicarea forcepsului fenestrat sau prin plasarea de sutură (O).
• Dacă suspectaţi coagulopatie, prelevaţi sânge pentru testele respective (O).
• In toate cazurile măsuraţi continuu volumul sângelui pierdut.

3. Dacă hemoragia continuă, instituiţi următoarele măsuri (R):

• monitorizaţi şi documentaţi TA, ps, starea clinică
• continuaţi măsurarea volumului sângelui pierdut
• administraţi uterotonice
• stabiliţi accesul i/v
• iniţiaţi restituirea de volum adecvată
• pregătiţi pacienta pentru transfer la instituţia de referinţă dacă este necesar. Pacienta poate fi transferată la instituţia de referinţă dacă hemoragia nu răspunde măsurilor terapeutice sau dacă hemodinamica pacientei este instabilă (S).

4. Hemoragia severă după procedura AVM este destul de rară, dar oricum trebuie menajată prompt. În timpul diagnosticului şi tratamentului hemoragiei vaginale severe foarte minuţios trebuie monitorizate pulsul şi presiunea arterială cu scopul de a depista la timp şocul. Semne de hemoragie vaginală severă:

• Eliminări sanguinolente abundente din vagin, de un roşu aprins, cu sau fără chiaguri
• Haine, pachete igienice, scutece imbibate cu singe
• Paloare (in special a pleoapelor interne, palmelor şi gurii).

4.1. Tratamentul iniţial:

• Apreciaţi semnele vitale. Ridicaţi picioarele sau tălpile femeii în pat.
• Asiguraţi-vă că căile respiratorii sunt libere. Daţi oxigen 6-8 l/min prin mască sau canulă nazală.
• Pentru a restabili volumul de lichide, imediat administraţi fluide i/v (soluţie Ringer lactat sau ser fiziologic cu rata de 1 l în 15-20 min). Poate să fie necesare de la 1 până la 3 l de lichide administrate i/v pentru a stabiliza o pacientă care a pierdut mult sânge sau este în stare de şoc.
• Hemoglobina de 5 g/100 ml sau mai mică, sau hematocrit de 15% sau mai mic, necesită hemotransfuzie.
• Dacă există vre-un semn de infecţie – inclusiv febră, frisoane, puroi – prelevaţi hemocultura şi administraţi antibiotice cu spectru larg (i/v sau i/m). Dacă pacienta putea fi expusă la tetanus , sau istoricul ei de vaccinare este nesigur, administraţi tetanus toxoid. (Expunerea la tetanus este posibilă dacă avortul nu a fost efectuat cu instrumente sterile, sau plaga a fost contaminată cu murdărie).
• Faceţi analgezie i/v sau i/m pentru controlul durerii (vezi Capitolul 3).
• Teste de laborator: hemoglobină sau hematocrit; grupa de sânge şi factorul Rh; diureza.

4.2. Managementul definitiv - trataţi cauza (cauzele) hemoragiei după cum urmează:

• Dacă există careva semne de traumă intra-abdominală (abdomen balonat, tensionat şi dur, descreşterea sunetelor de peristaltică, semne de excitare peritoneală, greţuri/vomă, dureri în umăr sau abdominale, febră) sau sarcină ectopică, este necesar diagnosticul precis în continuare (laparoscopie sau laparotomie) şi tratamentul imediat.
• Dacă, după examenul vaginal, se depistează careva leziuni sau ulceraţii vizibile cervicale sau ale tractului genital, ele trebuiesc suturate.
• Trataţi avortul incomplet prin evacuare, în funcţie de vârsta sarcinii. Dacă uterul este de 12-14 săpt. sau mai mic, uterul poate fi evacuat prin AVM.
• După tratamentul cauzei hemoragiei, continuaţi monitorizarea semnelor vitale ale pacientei, diurezei, fluidelor, şi ajustaţi tratamentul la starea pacientei.

5. In caz de hemoragie aminată după externarea din instituţia unde s-a efectuat avortul, evaluaţi pacienta în aceeaşi instituţie sau în orice serviciu de urgenţă (S).

Perforaţia

Perforaţia uterului ca complicaţie în cazul avortului incomplet este de obicei rezultatul introducerii a careva instrument în uter cu scopul inducerii avortului. Această situaţie poate să fie periculoasă pentru viaţă, şi este necesar un management agresiv. Există un risc sporit de infecţie şi de lezare a organelor cavităţii abdominale sau bazinului mic. Dacă perforarea uterului survine în timpul procedurii AVM, de obicei este vorba de un defect foarte mic. Dacă complicaţia este recunoscută devreme şi sunt luate măsurile de precauţie necesare, laparotomia este necesară doar foarte rar. Contractarea uterului după evacuare adesea închide orificiul şi stopează hemoragia.

1. Consideraţi perforaţia inainte de procedură atunci cind femeia are

• puls frecvent
• presiune arterială joasă
• hemoragie excesivă
• istoric de inducere instrumentală a avortului

Consideraţi perforaţia in timpul procedurii dacă:

• vre-un instrument a pătruns la adâncime mai mare decât cea aşteptată (în baza examenului bimanual) (S)
• pacienta simte dureri mai mari decit cele aşteptate în timpul procedurii
• vacuumul din seringă dispare
• femeia singerează excesiv
• printre ţesutul extras din uter este prezent oment sau intestin
• pacienta simte dureri neordinare şi persistente în perioada imediată de revenire

1.1. Dacă suspectaţi perforaţia şi canula este în cavitate uterului, opriţi imediat aspiraţia înainte de a extrage canula din uter (S).

1.2. Dacă suspectaţi perforaţia este mai sigur să menajaţi pacienta ca având perforaţie până la proba contrarie (R).

2. In caz de perforaţie supravegheaţi pacienta foarte riguros, chiar dacă ea este asimptomatică (S):

2.1.  Dacă perforaţia s-a depistat când evacuarea este completă:

• Instituţi administrarea i/v de fluide şi antibiotice (O).
• Administraţi uterotonice (ergometrină 0,2-0,5 mg i/m) (O).
• Supravegheaţi timp de două ore; apreciaţi semnele vitale frecvent; faceţi pregătirile pentru referirea eventuală:

- Dacă pacientă se stabilizează şi hemoragia diminuează, administraţi   ergometrină (0,2-0,5 mg) şi continuaţi supravegherea în cursul nopţii.
- Dacă starea pacientei se înrăutăţeşte şi hemoragia nu stopează necătând la doze crescute de oxitocină şi ergometrină, poate să fie necesară laparoscopia sau laparotomia pentru a localiza şi repara sursa de hemoragie. Transferaţi pacienta la spital sau referiţi pacienta la un nivel mai înalt dacă este necesar (O)

2.2. Dacă perforaţia s-a produs cind evacuarea nu este completă dar inainte de a altera sarcina, procedura poate fi finisată imediat, sau amânată, sau referită la alt specialist (O).

2.3. Dacă perforaţia s-a produs cind evacuarea nu este completă dar după alterarea sarcinii, procedura trebuie finisată cât mai repede posibil (R).

• Iniţiaţi administrarea i/v de fluide şi antibiotice. Apreciaţi hematocritul femeii, şi pregătiţi-vă de hemotransfuzie sau transfuzie de plasmă dacă vor fi indicaţii.
• Completaţi procedura sub control vizual direct pentru a aprecia trauma uterului şi cervixului şi pentru a preveni lezarea organelor abdominale, aşa ca intestinul. Dacă vizualizarea directă nu este posibilă, referiţi pacienta la un nivel mai inalt.

• Reparaţi leziunea dacă este necesar prin ambele coagularea vaselor sau suturarea defectului. Asiguraţi-vă că intestinul este intact şi nu-s traumate alte organe abdominale. (Dacă cervixul este alterat dincolo de plaga reparată sau este vorba de o perforaţie uterină masivă poate să fie necesară histerectomia).
• După intervenţie, administraţi oxitocice (dacă nu a fost înlăturat uterul), şi timp de două ore monitorizaţi semnele vitale fiecare 15 min.

3. Spitalizaţi/pregătiţi pacienta pentru îngrijire definitivă dacă (S):

• aţi depistat viscera inra-abdominală în cavitatea uterină, cervix, vagin, tubul de aspiraţie, sau în ţesutul examinat
• aţi depistat părţi fetale în cavitatea abdominală
• aţi depistat hematom intra-abdominal crescând
• este prezentă instabilitatea hemodinamicii.

Şocul

Şocul este o stare care ameninţă viaţa, şi necesită tratament imediat şi intensiv pentru a salva viaţa pacientului. Şocul este întreruperea oxigenării şi circuitului sanguin în ţesuturi din cauza deteriorării generale a sistemului circulator. În cazurile avortului incomplet, şocul este cauzat de obicei de hemoragie, sepsis sau traumă; orice femeie care are semne ale acestor stări trebuie de asemenea să fie evaluată pentru şoc.

1. Consideraţi şocul în prezenţa următoarelor semne:

• Puls accelerat, slab (frecvenţa 110 pe min sau mai mult)
• Presiune arterială joasă (diastolică sub 60)
• Paloare (in special a pleoapelor interne, palmelor, sau gurii)
• Transpiraţii
• Respiraţie frecventă (30 pe min sau mai mult)
• Anxietate, confuzie, sau obnubilarea conştiinţei.

2. Tratament iniţial. Primele etape în tratamentul şocului sunt salvatoare de viaţă.

• Apreciaţi semnele vitale. Ridicaţi picioarele pacientului sau tălpile în pat. Menţineţi pacientul cald, deoarece hipotermia este periculoasă, dar nu aplicaţi surse externe de încălzire. Poziţionaţi capul pacientei lateral în eventualitatea vomitării, ca să se producă aspiraţia. Nu administraţi NIMIC (fluide, droguri, mâncare) pe cale orală.
• Asiguraţi-vă că căile respiratorii sunt libere. Daţi oxigen 6-8 l/min prin mască sau canulă nazală.
• Asiguraţi poziţia ridicată a picioarelor în pat pentru a asigura refluxul de sânge la inimă. Dacă aceasta cauzează dificultăţi de respiraţie, poate să fie vorba de insuficienţă cardiacă sau edem pulmonar; în acest caz, coborâţi picioarele şi ridicaţi nivelul cordului pentru a diminua presiunea asupra plămânilor.
• Pentru a restabili volumul de singe, administraţi imediat fluide (soluţie Ringer lactat sau ser fiziologic cu rata de 1 l în 15-20 min). NU ADMINISTRAŢI fluide prin gură.
• Hemoglobina de 50 g/1l sau mai mică, sau hematocrit de 15% sau mai mic, necesită hemotransfuzie.
• Dacă există vre-un semn de infecţie – inclusiv febră, frisoane, puroi – prelevaţi hemocultura şi administraţi antibiotice cu spectru larg (i/v sau i/m).
• Teste de laborator: hemoglobină sau hematocrit; hemoleucograma completă, inclusiv trombocitele; grupa de sânge şi factorul Rh; electroliţi şi indicatorii funcţiei renale, diureza.
• Verificaţi şi extrageţi orice produse de concepţie prezente în vagin.

3. Tratamentul in continuare - trataţi prompt cauza de bază a şocului cu monitorizarea continuă a stării pacientei. Deoarece o cauză frecventă a şocului la pacientele după avort este reţinerea produselor de concepţie, evacuarea uterului (sau, dacă este necesar, reevacuarea), constituie o parte esenţială a managementului definitiv.                                                                                                      

Sepsisul                                                                                                                  

1. Consideraţi infecţia locală sau generalizată în următoarele
Semne:

• Febră, frisoane sau transpiraţii
• Eliminări din vagin cu miros anormal
• Abdomen balonat
• Presiune arterială joasă

Simptome

• Istoric de interferenţă cu sarcina
• Dureri abdominale
• Semne de excitare a peritoneului
• Hemoragie prelungită
• Disconfort general; simptoame gen gripă

2. Consideraţi risc sporit de şoc septic dacă

• avortul a fost mai tardiv decit 14 săpt.
• femeia face febră înaltă sau are temperatură subnormală
• sunt prezente are orice semne de traumă intraabdominală, sau orice semne de şoc

3. Managementul infecţiei locale:

• Administraţi imediat antibioticele cu spectru larg de acţiune efective contra agenţilor Gram-negativi, Gram-pozitivi, anaerobi, şi chlamidia.
• Dacă femeia ar fi putut fi expusă la tetanus, sau istoricul ei de vaccinare este nesigur, administraţi-i tetanus toxoid. (expunerea la tetanus este posibilă dacă avortul nu a fost efectuat cu instrumente sterile, sau plaga a fost contaminată cu murdărie).
• Faceţi analgezie dacă este necesar.

4. Managementul infecţiei mai generalizate, sau pacientelor din grupul de risc de şoc septic:

• Apreciaţi semnele vitale. Nu administraţi NIMIC (fluide, droguri, mâncare) pe cale orală.
• Iniţiaţi imediat administrarea de antibiotice cu spectru larg de acţiune care sunt efective contra agenţilor Gram-negativi , Gram-pozitivi, anaerobi, şi chlamidia (dacă este disponibil laboratorul bacteriologic, prelevaţi cultura înainte de administrarea antibioticelor).. Dacă femeia ar fi putut fi expusă la tetanus, sau istoricul ei de vaccinare este nesigur, administraţi-i tetanus toxoid. (Expunerea la tetanus este posibilă dacă avortul nu a fost efectuat cu instrumente sterile, sau plaga a fost contaminată cu murdărie).
• Asiguraţi-vă că căile respiratorii sunt libere. Dacă pacienta este instabilă, daţi oxigen 6-8 l/min prin mască sau canulă nazală.
• Dacă femeia devine instabilă, administraţi fluide (soluţie Ringer lactat sau ser fiziologic cu rata de 1 l în 15-20 min). NU ADMINISTRAŢI fluide prin gură
• Teste de laborator: dacă femeia a pierdut mult sânge sau pare anemică, apreciaţi hemoglobina sau hematocritul; hemoleucograma completă, inclusiv trombocitele; grupa de sânge şi factorul Rh; diureza.
• Roentghenografia abdominală: roentghenografia abdominală în decubit dorsal poate depista aer sau nivel de lichid în intestine. În cazul infecţiei clostridiene, gazele pot fi văzute în ţesuturi. De asemenea poate fi confirmată prezenţa DIU. Roentghenografia abdominală în poziţie verticală poate demonstra aer sub diafragmă din perforaţia uterină sau intestinală.
• Managementul definitiv. in cazul sepsisului, tratamentul prompt definitiv al sursei de infecţie poate fi salvator de viaţă. Cea mai frecventă sursă de infecţie sunt ţesuturile reziduale ale produsului de concepţie. Infecţia poate să se răspândească, şi atunci pot fi mai multe surse de infecţie. Consideraţi posibilitatea traumei intraabdominale, abcesului pelvian, peritonitei, gangrenei gazoase, sau tetanusului. Toate sursele de infecţie trebuiesc tratate. Adiţional, dacă femeia are DIU, el trebuie înlăturat. Evacuarea uterului prin AVM imediat după instituirea terapiei cu antibiotice constituie tratamentul esenţial pentru înlăturarea produselor reziduale de concepţie (R). Trauma intraabdominală, abcesul pelvian, peritonita trebuie tratate prompt, şi adesea se recurge la intervenţie chirurgicală. Managementul gangrenei gazoase şi tetanusului necesită îngrijiri specializate la un centru de nivel înalt.
• Tratamentul in continuare. După tratamentul cauzei infecţiei, continuaţi monitorizarea semnelor vitale ale pacientei, diurezei, balanţei de lichide, şi ajustaţi tratamentul la starea pacientei.