Parteneri
Anexa 3: Conduita complicaţiilor avortului chirurgical.
I. Complicaţiile precoce, imediate (în primele 24 ore după avort).
Hemoragia.
1. Diagnosticul diferenţial: atonia uterului, leziunile traumatice ale colului, retenţia produselor de concepţie, perforaţia, coagulopatia.
2. Incidenţa: 0.3-1.0 %.
3. Factorii de risc: termeni avansaţi de gestaţie, procedurile cu chiuretaj, procedura îndelungată, anestezia generală, neadministrarea uterotonicelor în dilataţie şi chiuretaj (D&S).
4. Atonia uterului: cel mai frecvent la multipare; subnutriţie, naştere recentă; miom uterin, sarcini mai mari de 10 săpt. de gestaţie.
- Tratament: masaj al uterului, ocitocice (oxitocină, ergonovină, prostoglandine (PGF2)).
- Profilaxia: utilizarea anesteziei locale; aplicarea preventivă ale uterotonicelor în prezenţa factorilor de risc.
5. Laceraţia (leziunile traumatice) exocervixului.
- Factori de risc: adolescente; anestezia generală, medic-stagiar (rezident).
- Incidenţa generală = 0.3-1%. Risc mai redus la utilizare a laminariilor = 0,2%.
- Tratament: compresia leziunii, nitrat de argint (AgNO3), soluţia Monsel, suturare.
- Prevenirea: folosirea dilatatoarelor osmotice (laminariilor) sau a dilatatoarelor rigide îngustate la vârf; evitarea dilatării forţate mai mari de 9 mm; aplicarea verticală a pensei de col sau utilizarea Bierer tenaculumului; folosirea anesteziei locale.
6. Laceraţiile (leziunile traumatice) endocervixului:
- Cauzate de dilataţia forţată, excesivă a cervixului ori traumarea canalului cervical de părţile fetale
- Este asociată de o hemoragie cu sânge proaspăt, roşu-aprins; intensitatea hemoragiei creşte odată cu retragerea canulei prin canalul cervical.
- Tratament:
- Se aplică mai multe pense fenestrate pe cervix cu una din valve deasupra (poate cauza dureri). Se menţin 20-30 minute şi se înlătură.
- Se pot aplica suturi cu catgut cromat la orele 3 şi 9, ca în cazul conizaţiei colului uterin.
- Prin canalul cervical se introduce cateterul Foley, care se umple cu aer şi se retrage spre orificiul intern.
7. Conduita hemoragiei:
- Se acţionează imediat.
- Se înlătură valva vaginală; se masează uterul; se palpează ligamentele late pentru a depista hematomul.
- Se iniţiază preparatele ocitocice; acces intravenos.
- Ergonovine maleate 1.2 mg intramuscular, ulterior per os , 6 doze
- Soluţia Ringer cu oxitocină (70-100 UA la litru).
- 15-methyl-PGF2 (Carboprost, Tromethamine, Hemabate) 250-500 mcg intramuscular ori intracervical.
- Se introduce valva vaginală; se examinează colul pentru a exclude rupturile lui în locul aplicării pensei.
- Cu mari precauţii, cu o chiuretă ascuţită sau bontă se explorează cavitatea uterului pentru a exclude resturi ovulare sau perforaţia; pentru a vizualiza prezenţa rămăşiţelor intrauterine se foloseşte USG.
- Aplică canula pentru aspiraţie până la fundul uterin, apoi extrage-o încet
- sângerare la fundul uterin: retenţie de ţesut sau atonie.
- sursa de sângerare în canal: traumatizarea canalului.
- Dacă hemoragia continuă 10-15 minute – de exclus sindromul CID; de pregătit de o eventuală laparoscopie ori laparotomie pentru restabilirea integrităţii uterului sau a interveni în caz de lezare a arterei uterine.
Dureri în timpul procedurii
1. Diagnostic diferenţial: anestezie neadecvată, dilataţie cervicală incompletă (relativ la dimensiunile uterului/termen), perforaţia uterului.
2. Dilataţie incompletă:
- dacă nu sunt disponibile dilatatoare osmotice, aprofundează blocul paracervical; asigură o analgezie generală şi sedaţie mai profundă; de aşteptat până la instalarea efectului apoi de încercat dilataţia cu dilatatoare rigide.
- dacă sunt disponibile dilatatoare osmotice, de înserat, aşteptat 2-4 ore apoi de efectuat procedura.
- dacă nu este succes, de dezis de alte încercări şi de terminat procedura sub anestezie generală.
- bocarea laminariilor în canal: de extras lent, prin tracţie continuă cu ajutorul pensei Bozeman (timp de apr. 5 minute) ori, când sunt mai multe laminarii, de împins una în cavitate, apoi de extras.
3. Perforaţia:
- incidenţa – 1-3 la 1000 avorturi.
- Este asociată cu multiparitatea, utilizarea dilatatoarelor rigide, termene mari de gestaţie, stenoză cervicală, retro- sau anteflexio extremă al uterului, şi incapacitatea de a aprecia corect axa uterului până la procedură.
- Manifestări:
- lipsa rezistenţei în regiunea fundului la întroducerea dilatatorului, sondei, ori canulei.
- adâncimea inserţiei instrumentelor este mai mare decât cea aşteptată pe baza termenului de gestaţie sau ale dimensiunilor uterului.
- hemoragie masivă nu este foarte frecventă în caz de perforaţie (cu excepţia cazurilor de lezare a arterei uterine – perforaţie a rebordurilor).
- se determină ţesuturi extrauterine în canulă, prin canalul cervical sau în conţinutul extras la chiuretaj.
- prezenţa unei dureri excesive sau cu caracter neobişnuit în timpul manipulaţiilor instrumentale.
- Perforaţia cu risc scăzut.
- Descrierea:
* perforarea mediană cu sonda, dilatatorul ori canula în lipsa aspiraţiei active.
* perforaţia cu chiureta ascuţită la sfârşitul precedurii.
- Conduita:
* perforaţia după terminarea evacuării cavităţii: supraveghere timp de câteva ore până la externare, urmărire minuţioasă. Unii clinicieni aplică o terapie scurtă cu antibiotice.
* Dacă perforaţi a s-a produs până la evacuarea completă al conţinutului uterin:
a) clinicienii experimentaţi pot alege evacuarea conţinutului sub ghidare USG permanentă.
b) dacă aceasta e fără succes sau medicii nu au destulă experienţă – de transferat pacienta în sala de operaţie şi de terminat avortul sub ghidare laparoscopică.
- Perforaţia de risc mediu.
- Descrierea: perforarea cu canula în timpul aspiraţiei; poate produce traumatism nediagnosticat al intestinelor sau al vaselor importante.
- Conduita:
* laparoscopie ori internare pentru 24 de ore: supraveghere minuţioasă cu evaluare dinamică a hematocritului.
* dacă se suspectă resturi – este necesară reaspirarea lor sub ghidare laparoscopică.
- Perforaţie de risc înalt.
- Descrierea:
* conţinut întraabdominal în canulă, în canalul cervical ori ţesuturile de la chiuretaj: oment, trompă uterină, epiploon, intestin etc.
* perforaţie laterală în vasele uterine cu hemoragie vaginală masivă ori hemoperitoneum.
* perforaţia în timpul procedurii la termene avansate de gestaţie cu pătrunderea părţilor fetale în cavitatea abdominală.
- Conduita:perforaţiile de acest tip constituie o urgenţă chirurgicală şi pot fi rezolvate numai prin laparotomie.
Dureri în perioada post-avort precoce
1. Hematometra post-avort.
- incidenţa – 0.5-1,0%; cel mai frecvent la 10-13 săptămâni.
- Uterul se umple cu cheaguri după procedură, nu se poate contracta, sângerează.
- În termene precoce ale trimestrului I frecvent se asociază cu utilizarea canulelor mici, flexibile.
- Simptome: crampe/dureri puternice (pe una din părţi mai puternice), transpiraţie rece, paliditate.
- Semne clinice: uterul sensibil, tensionat, mărit în volum (uneori egal sau mai mare decât până la procedură).
- Hematometra post-avort se dezvoltă imediat sau în primele zile după procedură.
- Tratament: re-evacuare imediată, methylergonovinmaleat per os timp de 3 zile.
2. Alte cauze alte durerilor: crampe uterine fiziologice, hemoperitoneum după perforaţia uterului, sarcina ectopică întreruptă, chisturi ovariene hemoragice sau alte patologii intraabdominale.
3. Termen de gestaţie mai mare decât cel aşteptat.
- Pacienta şi personalul trebuie să cunoască diagnosticul şi planurile de conduită.
- De asigurat o dilataţie cervicală adecvată pentru a folosi instrumente mai mari.
- blocadă paracervicală riguroasă;
- asigurarea analgeziei generale;
- dilatarea canalului cu dilatatoare Pratt de dimensiuni mari.
- la termene de gestaţie sub 15 săptămâni: evacuare fără utilizarea chiuretei.
- La termene de sarcină egale sau mai mari de 15 săptămâni: de asigurat o dilataţie suficientă pentru a folosi pensa fenestrată de avort. D&E se va efectua numai în cazurile când:
- medicul are experienţă în efectuarea avortului la astfel de termene;
- pacienta cunoaşte termenul, complicaţiile posibile şi îşi dă acordul pentru a i se efectua procedura;
- pacienta este stabilă psihologic şi suficient de cooperantă în timpul procedurii;
- starea pacientei este stabilă, fără semne de perforaţie sau hemoragie excesivă.
- Lipsa ţesuturilor ovulare.
1. Diagnostic diferenţial:
a. test la sarcină fals-pozitiv;
b. sarcina intrauterină evacuată dar conţinutul s-a pierdut între uter şi locul de examinare;
c. avort nereuşit (sarcină în evoluţie datorită perforaţiei, pasajului fals, anomalie uterină congenitală, sac ovular neînlăturat);
d. avort spontan nedepistat;
e. sarcină ectopică.
2. Conduita :
a. Pasul I: evaluarea imediată:
1. de expediat ţesuturile pentru examen patomorfologic urgent.
2. se va efectua un test la sarcină cu sensibilitate înaltă pentru a exclude testul precedent fals-pozitiv
3. evaluare suplimentară pentru sarcină ectopică: re-examinare; de efectuat re-aspirare dacă există probabilitatea unei sarcini în evoluţie sau a resturilor de ţesuturi ovulare.
4. dacă este disponibil – de efectuat examen USG pentru a exclude posibilitatea unei sarcini în evoluţie.
5. în caz de risc mic de sarcină ectopică:
a. se dau informaţii scrise asupra sarcinii ectopice;
b. se dau informaţii verbale despre sarcina ectopică;
c. se precizează modalitatea de apelare la serviciile de urgenţă;
d. se prelevează o mostră de sânge şi se păstrează în frigider.
b. Pasul II: primirea rezultatelor examenului patomorfologic:
1. se confirmă prezenţa ţesutului placentar: de informat pacienta;
2. ţesut placentar nu s-a identificat:
a. reexaminarea pacientei peste 2-4 zile de la procedură; dacă apar semne ori simptoame de sarcină ectopică – de efectuat laparoscopie.
b. Dacă nu s-a efectuat – de exclus sarcina intrauterină în evoluţie prin examen USG. Dacă de determină sarcină i/u- de re-aspirat sub ghidare USG pentru a verifica înlăturarea sacului fetal.
c. Nu se confirmă nici sarcina i/u, nici cea ectopică: testarea sângelui la G.H. cel puţin de 3 ori după avort: se observă titrul iniţial şi dinamica lui.
c. Pasul III: primirea rezultatelor evaluării G.H.:
1. apar semne sau simptoame de sarcină ectopică: laparoscopie diagnostică.
2. nu există semne şi simptoame de sarcină i/u sau ectopică: evaluarea dinamicului G. H.:
a. titrul G.H. sub formă de platou sau creşte, conduita ca în sarcină ectopică.
b. Titrul descreşte cu viteza aşteptată – supraveghere clinică şi evaluarea continuă, periodică a nivelului G.H. până la dispariţie.
c. Dacă titrul descreşte mai încet decât se aşteaptă – evaluare laparoscopică sau se urmăreşte titrul G.H. până devine negativ.
II. Complicaţii amânate (24 ore – 4 săptămâni).
Hemoragie.
1. Diagnostic diferenţial: retenţie de produse de concepţie, endometrită post-avort, sarcină în evoluţie (i/u sau ectopică), boala trofoblastică, hemoragie fiziologică (subinvoluţie).
2. Resturi ovulare:
- incidenţa = 0.5-1%.
- simptome: crampe, hemoragie îndelungată / spotting, semne de sarcină.
- semne: uter mărit în volum, canal cervical întredeschis, sensibilitate uşoară a uterului la examen bimanual, lipsa sensibilităţii în regiunea anexelor (dacă sunt dureri anexiale – poate fi asocierea rămăşiţelor placentare cu infecţia).
- testul la sarcină poate fi pozitiv ori negativ.
- conduita:
- re-aspirarea la prima posibilitate;
- dacă există şi endometrita – tratament cu antibiotice timp de 10-14 zile.
- Endometrita post-avort:
* complicaţie obişnuită a avortului; incidenţa 0.5-3%.
* factori de risc: termeni avansaţi de sarcină, anestezia locală, orice altă metodă de avort (D+C), gonoreea ori infecţia cu chlamidii netratate,
* manifestări:
a) endometrita post-avort necomplicată: uter sensibil, dar dur; orificiul extern închis; abdomen moale, indolor, temperatura normală sau puţin elevata.
b) rămăşiţe ale produsului de concepţie cu endometrită post-avort: uterul mărit, ramolat, sensibil; canal cervical deschis, cu hemoragie; anexele nesensibile sau uşor sensibile.
c) avort septic: uterul şi anexele dureroase; febră înaltă; tahicardie; semne peritoneale. De evaluat posibilitatea şocului septic.
* tratament:
a) Endometrită necomplicată: doxycilină sau teraciclină 10-14 zile; la necesitate – re-aspiraţie, deşi unii o consideră obligatorie.
b) Rămăşiţe cu infecţie: antibiotice I/V urmate de re-aspiraţie obligatorie.
c) Avort septic: internare în staţionar, terapie cu două sau trei antibiotice, reechilibrare volemică, re-aspiraţie imediată. Poate fi necesară histerectomia în caz de semne de perforaţie uterină sau infecţie cu Clostridia a corpului uterin.
d) Sarcină în evoluţie:
- incidenţa = 1 la 500 – 1000 avorturi.
- Cauzele de prelungire a sarcinii (avort nereuşit):
* diagnosticul:* perforaţia uterulu;
* pasaj fals în peretele uterin fără a pătrunde în cavitatea uterului;
* se pătrunde în cavitatea uterină dar nu se înlătură sacul gestaţional din cauza ante- sau retrofelxiei pronunţate;
* anomalie a uterului: se aspiră conţinutul cornului gol al uterului bicorn, uterus didelphys;
* aspiraţia a unui singur component din sarcina multiplă;
a) Nu se reuşeşte identificarea membranelor amniotice sau vilozităţilor placentare (ori determinarea unui volum placentar mult mai mic decât cel aşteptat) în timpul procedurii iniţiale de avort.
b) Menţinerea simptoamelor sarcinii după avort:
* Nu dispar tensiunea în glandele mamare, greaţa de dimineaţă, şi alte simptoame caracteristice sarcinii.
* Hemoragie vaginală mai puţin abundentă decât cea aşteptată
* Rămolirea şi mărirea în dimensiuni ale uterului corespunzător cu teremnul de gestaţie.
c) Persistenţa testului pozitiv la sarcină:
* test cantitativ pozitiv când se aşteaptă de a fi negativ;
* o valoare a B-hCG caracteristică termenului respectiv al sarcinii i/u sau creşterea dinamică a titrului în conformitate cu cea depistată în sarcina fiziologică.
* Conduita:
1. confirmarea termenului de gestaţie şi excluderea anomaliilor uterine prin evaluare USG;
2. procedura repetată trebuie efectuată sub ghidare USG.
d) Alte stări asociate cu sarcina care provoacă hemoragii tardive:
* Hemoragie uterină fiziologică (numită de “subinvoluţie”): după o hemoragie vaginală uşoară timp de 3-5 zile, începe una mai importantă pe o durată de 1-2 zile. De obicei se rezolvă fără intervenţie.
* Sarcina ectopică
* Boala trofoblastică (mola hidatiformă).
e) Hemoragii cauzate de stări nelegate de sarcină:
* hemoragii uterine disfuncţionale;
* menstruaţia;
* hemoragii pe fon de COC.
III. Complicaţii tardive.
1. Amenorea post-avort.
- diagnostic diferenţial: sindromul Asherman, stenoza cervicală, amenoreea pe fond de COC (în special cele cu conţinut scăzut de steroide), oligoanovulaţia cronică, epuizarea ovarelor, amenorea hipotalamică.
- Femeile cu simptome premenstruale şi crampe uterine dar fără hemoragie au stenoză cervicală. Această maladie trebuie tratată urgent prin aplicarea unei laminarii mici pe noapte.
- Femeile cu simptoame premenstruale dar fără crampe sau hemoragie frecvent au sindrom Asherman.
- Femeile fără simptoame premenstruale sau crampe, de obicei, au cicluri anovulatorii.
2. Probleme psihologice: depresia patologică, regretele sunt posibile dar nu frecvente. Trebuie contrabalansate cu posibilitatea dezvoltării unor reacţii psihologice similare la femeile care continuă sarcina până la termen.
3. Izoimunizare: dacă nu se administrează Rh-imunoglobulina femeilor Rh-negative după avortul de prim trimestru, riscul dezvoltării sensibilizării în sarcina ulterioară constituie 3,1%.
4. Probleme de reproducere: nu se constată o creştere a incidenţei infertilităţii, incompetenţei istmico-cervicale, naşterii premature, anomaliilor congenitale sau a cancerului glandei mamare după avortul necomplicat.
- riscul sarcinii ectopice în sarcinile ulterioare creşte numai după avorturile complicate cu endometrită sau alte infecţii post-avort
- în SUA, nu există nici o relaţie între numărul de avorturi şi incidenţa complicaţiilor în sarcinile ulterioare.