avort.md

Modulul 5

Selectia pacientilor si screeningul medical 

Obiective

  • A enumăra cinci elemente importante în antecedentele femeii care urmează să suporte un avort şi trei componente ale examenului clinic.
  • A enumăra testele de laborator de rutină care se efectuează înainte de avort în instituţia Dvs.
  • A enumăra condiţiile medicale care pot complica procedura de avort.
  • A enumăra stările care necesită profilaxia cu antibiotice.

Momente cheie

  • Condiţiile medicale şi ginecologice coexistente pot avea un impact major în rezultatele avortului şi trebuie diagnosticate cu siguranţă şi menajate respectiv.
  • Examinarea înainte de procedură trebuie să ofere informaţia necesară dar nu trebuie să includă testuri care nu au valoare în procedura de avort.

Date generale: Screeningul pentru problemele medicale sau ginecologice coexistente, la rând cu managementul lor când sunt detectate poate să contribuie la diminuarea semnificativă al riscului multor complicaţii postavortum şi la evitarea agravărilor stării pacientei. Detectarea înainte de procedură a variaţiilor anatomice şi modificarea respectivă a tehnicii rezultă într-o securitate mai mare a procedurii, care devine şi mai bine tolerată.

I. Antecedentele şi examenul clinic

Antecedentele înainte de procedură

  • Culegeţi anamneza obstetricală şi ginecologică, cu specificarea infecţiilor sexual transmisibile, contracepţiei, funcţiei menstruale şi rezultatelor naşterilor sau avorturilor precedente, dacă au avut loc.
  • Revizuiţi anamneza chirurgicală, cu specificarea problemelor de genul complicaţiilor anestezice sau dereglărilor hemoragice.
  • Întrebaţi despre reacţii alergice la medicamente sau produse alimentare, sau reacţii adverse la medicamente.
  • Obţineţi informaţia despre evoluţia sarcinii curente, incluzând data primei zile a ultimei menstruaţii.
  • Întrebaţi ce stări legate de sănătate mai poate menţiona femeia care ar putea afecta cumva intervenţia chirurgicală. Exemplele includ medicaţia curentă, abuzul de droguri sau alcool, dereglări convulsive, anemie, coagulopatii, diabet, maladii ale cordului, astm bronşic, medicaţia cronică cu steroizi, HIV-infecţia.
  • Confirmaţi că femeia a făcut alegerea decisivă în favoarea avortului.

Examenul clinic înainte de procedură

  1. Verificaţi semnele vitale, care includ pulsul, presiunea arterială, temperatura.
  2. Efectuaţi examenul clinic general, şi, dacă este nevoie, atrageţi atenţia la cord, pulmoni, abdomen, şi bazinul mic.
  3. Confirmaţi vârsta gestaţională prin examenul pelvin.
  • MVA poate fi utilizată pentru avortul în primul trimestru
  • În timpul examenului în specule, observaţi semnul Chadwick, vaginita, cervicita, şi anomaliile anatomice ale cervixului şi vaginului.
  • În timpul tuşeului bimanual, evaluaţi dimensiunile uterului, poziţia, consistenţa, direcţia şi gradul de flexie uterină, precum şi semnul Hegar.
  • Trebuie evaluată sensibilitatea colului la dislocare şi a anexelor, care fiind anormală dictează necesitatea excluderii sarcinii ectopice sau al avortului septic.

      4. Ecografia ,fiind disponibilă, poate fi efectuată pentru confirmarea datelor examenului clinic.
 

II. Testele de laborator

  • În prezenţa semnelpr clinice ale anemiei înainte de avort se apreciază nivelul de hemoglobină şi hematocrit pentru a detecta anemiile severe şi a determina valorile preoperatorii.
  • Screeningul la gonoree şi chlamidioză cervicală se efectuează atunci când anamnesticul sau examenul clinic sugerează posibilitatea infecţiilor sexual transmisibile (IST).
  • Rezultatele frotiului citologic Papanicolau nu sunt conectate la procedura de avort, dar, dacă este posibil, acest test trebuie efectuat la femeile care nu l-au avut timp de ultimii 2 ani.
  • Aprecierea factorului Rh şi izoimunizării: la femeile care urmează să suporte un avort acest test trebuie efectuat (dacă nu este disponibilă documentaţia unei anterioare determinări al factorului Rh). Femeile Rh-negative trebuie să primească Rh imunoglobulină postavortum.

III. Managementul problemelor medicale coexistente în avort

A. Variaţii anatomice constatate la examenul clinic
    1. Stenoza cervicală:

  • Poate creşte riscul de traumă al colului sau perforaţie uterină la dilatarea excesiv forţată
  • Pot fi utile dilatatoare osmotice înainte de procedură sau pregătirea colului cu misoprostol.
  • Ecografia în regim de timp real poate să fie utilă pentru vizualizarea canalului cervical şi plasarea dilatatoarelor şi canulei

    2. Uterus didelfus sau uter bicorn:

  • Efectuaţi procedura sub controlul ecografic în regim de timp real
  • Controlaţi evacuarea din ambii corni

   3.  Elongarea extremă a colului sau hipertrofia lui:

  • Poate fi preferată anestezia generală pentru a facilita retracţia adecvată a vaginului.

   4.  Miom de dimensioni mari sau noduli multipli:

  • Efectuaţi procedura sub controlul ecografic în regim de timp real pentru a vă convinge că canula a depăşit miomul şi a întrat în cavitatea uterină.

 

B. Stări infecţioase

   1.  Vaginite acute:

  • Vaginoze bacteriale, tricomoniază: iniţiaţi tratamentul cu metronidazol în ziua avortului.
  • Candidoză vaginală: supravegheaţi până la dispariţia spontană, sau iniţiaţi tratamentul îndată ce a stopat hemoragia postavortum.

   2.  Cervicite acute mucopurulente sau contact recent cu partener care are gonoree sau chlamidioză:

  •  Iniţiaţi tratamentul cu antibiotice orale înainte de procedură; dacă termenul de sarcină permite, se poate amână avortul până la finisarea tratamentului.
  • Antibioticele contraindicate în sarcină sunt acceptabile în ziua avortului. Dacă antibioticele sunt administrate înainte de aceasta, trebuie să se indice doar antibiotice care sunt permise în sarcină.

   3.  Avortul spontan septic:

  • Iniţiaţi antibiotice parenteral înainte de a începe procedura.
  • Este necesară spitalizarea din cauza posibilităţii şocului septic.

C. Probleme extragenitale

  1.  Abuzul de droguri sau alcool:

  • Fiţi gata de toleranţă joasă la durere; utilizaţi analgezice narcotice şi sedative parenterale.
  • Dacă pacienta se droghează intravenos şi este programat pentru procedura în condiţii de ambulator, mobilizaţi accesul IV.

  2.  Dereglări convulsive:

  • Sugeraţi pacientei să primească doza obişnuită de anticonvulsiv în ziua avortului.
  • În caz de activitate convulsivă recentă, utilizaţi preoperator benzodiazepinele.

  3.  Anemia

  • Dacă hematocritul sau hemoglobina sunt foarte joase, fiţi gata să controlaţi prompt hemoragia intra- şi postoperatorie.
  • Dacă hematocritul sau hemoglobina sunt sub limitele normale este necesar de a efectua procedura în condiţii de staţionar.

   4. Coagulopatiile:

  • Dacă pacienta primeşte o medicaţie anticoagulantă, evaluaţi timpul de coagulare înainte de procedură. Dacă este în limitele normale, nu este necesar de a modifica doza anticoagulantului în ziua avortului.
  • În caz de coagulopatie severă internă, aveţi grijă să aveţi la îndemână factorul deficient (ex. masă trombocitară, plasmă proaspăt congelată), şi efectuaţi procedura în staţionar.

  5.  Diabet

  • Nivelul înalt de glucoză nu este periculos, dar chetoacidoza stabilită în ziua procedurii trebuie corijată.
  • De administrat doze uzuale de insulină şi de luat un dejun uşor dacă procedura este efectuată sub anestezie locală. Alte tipuri de sedaţie sau anestezie pot necesita adaptarea regimului de insulină.

  6.  Maladii cardiace:

  • Dacă maladia este simptomatică sau severă, efectuaţi procedura în sala de operaţii cu monitorizarea intraoperatorie de către un anesteziolog.
  • Vezi compartimentul III (mai jos) pentru profilaxia endocarditei bacteriene.

IV. Profilaxia cu Antibiotice pentru Infecţia Post-Avortum

  1. Meta-analiza multor studii indică că profilaxia cu antibiotice este sigură şi eficientă

  • Mai multe studii au demonstrat reducerea cu 30-50% a complicaţiilor infecţioase după avort.

  2. Regimurile profilactice de antibiotice

  • Doxiciclină 200 mg oral cu 30-60 min înainte de operaţie
  • Regim alternativ: metronidazol 1 g oral înainte de operaţie, apoi 500 mg oral fiecare 6 ore următoarele 3 doze.
  •  În ţările cu incidenţa înaltă a chlamidiozei, toţi pacienţii primesc regim terapeutic post-avortum de 7 zile de doxiciclină.
  • Regimurile postoperatorii de 3 şi 5 zile nu sunt logice şi nu trebuie utilizate.

  3. Profilaxia cu antibiotice axată (vs de rutină)

  • Boală inflamatorie pelvină în antecedente
  • Gonoree sau chlamidioză ultimul an
  • Endometrită post-avortum în anamneză
  • Avort cu dispozitiv intrauterin (DIU) plasat
  • Dereglări imunitare: medicaţie cronică cu steroizi, lupus eritematos de sistem (LES), diabet zaharat, HIV-infecţie cu numărul jos de celule CD4.


  4. Profilaxia cu antibiotice în funcţie de sensibilitate

  • Foarte controversată; nu există ghiduri clinice publicate.