Parteneri
Modulul 13
Avortul medicamentos
Obiective
A studia:
- Indicaţilei şi contraindicaţiile
- Efectele adverse şi posibilele complicaţii
- Consilierea și informaţiile de bază pentru femei
- Utilizarea regimurilor mifepristonă plus misoprostol şi misoprostol administrat singur
- Managementul durerii şi regimurile medicamentoase
- Îngrijirea post-procedură şi vizitele de supraveghere
1. Introducere
Mifepristona şi misoprostolul sînt utilizate din ce în ce mai larg în lumea întreagă pentru inducerea avortului medicamentos. Se mai utilizează uneori şi alte medicaţii, inclusiv methotrexatul şi diverse prostaglandine.(1) Acest modul va aborda în special primul din cele două regimuri ce urmează:
- Utilizarea în combinaţie a mifepristonei şi misoprostolului pînă la 63 zile (nouă săptămâni) după ultima menstruaţie (UM). Acest regim a fost bine studiat şi şi-a demonstrat siguranţa pe parcursul utilizării in mai multe ţări.
- Misoprostol administrat singur. Acest regim este mai puţin eficient decît combinaţia mifepristonă plus misoprostol, deşi poate fi utilizat dacă nu este disponibilă mifepristona. Se efectuează studii pentru a identifica regimurile ideale de utilizare a misoprostolului singur.
Mifepristona a fost aprobată pentru prima dată pentru utilizare clinică în 1988 şi, fiecare an, devine disponibilă într-un număr mai mare de ţări. Elaborată în Franţa, cunoscută iniţial ca RU-486, mifepristona blochează acţiunea progesteronului în uter, ducînd la expulzia sarcinii. Mifepristona duce, de asemenea, la relaxarea colului uterin şi la contracţia uterului.
Misoprostolul, un analog al prostaglandinei, se administrează la intervale diferite, pînă la 72 ore după mifepristonă pentru a stimula contracţiile uterului şi pentru a cauza expulzia sarcinii. Misoprostolul este ieftin, stabil la temperatura camerei şi disponibil în multe ţări pentru prevenirea şi tratarea ulcerului gastric. Acesta se absoarbe repede fie utilizat pe cale orală, sublingvală sau vaginală.
Studiile recente indică că, combinaţia mifepristonă plus misoprostol este mai eficientă pentru inducerea unui avort complet, decît utilizarea unei singure doze al unui din aceste medicamente. Protocoalele de cercetare privind utilizarea combinaţiei mifepristonă plus misoprostol pentru sarcini pînă la şi inclusiv 63 zile (nouă săptămîni) de la UM indică o rată a succesului pînă la 98% (Von Hertzen et al., 2003). Studiile de investigare privind folosirea misoprostolului singur pentru acelaşi termen al sarcinii, au utilizat diverse regimuri şi sînt dificile de comparat, dar au indicat posibilitatea în cazul unor regimuri de a înregistra avortul complet în 85%-90% din cazuri (RHTP & Gynuity, 2003).
Prestarea serviciilor de avort medicamentos de înaltă calitate necesită:
- Personal suficient şi instruit corespunzător care să fie disponibil la orice oră convenabilă pentru femei
- Încăperi private pentru consiliere şi examinare, iar în unele cazuri, încăperi unde femeile să se odihnească cîteva ore
- Personal instruit care să poată presta servicii de supraveghere şi să se ocupe de complicaţii sau să ofere îndreptări
- Servicii de contracepţie care să fie uşor disponibile femeilor care le solicită
(1) Combinaţia methotrexat plus misoprostol a fost utilizată în unele ţări pentru a induce avortul medicamentos precoce şi pentru tratamentul sarcinii ectopice. Methotrexatul este un medicament citotoxic folosit în tratarea cancerului, artritelor reumatoide şi a altor patologii. Din cauza riscului teratogenic în cazul sarcinilor care au continuat în urma încercărilor eşuate de inducere a avortului cu methotrexat, în 1997un grup de experţi în toxicologie ai OMS s-a pronunţat contra folosirii acestuia pentru inducerea avortului.
2. Pregătirea
Înainte de administrarea oricăror medicaţii e necesar:
- A oferi consiliere femeii şi a obţine consimţămîntului informat
- A efectua o evaluare clinică care să includă anamnesticul şi examenul fizic
- A confirma accesul femeii la îngrijirea de urgenţă, în caz de necesitate
- A discuta necesităţile de contracepţie a acesteia
2.1 Consilierea şi consimţămînt informat
În timpul primei vizite, trebuie să aibă loc o consiliere detaliată care să includă următoarele elemente:
Descrierea informaţiilor de bază privind avortul medicamentos
Toate femeile care aleg avortul medicamentos ar trebui să înţeleagă întregul proces înainte de a lua orice medicaţii. Prestatorul de servicii medicale ar trebui să întrebe femeia dacă aceasta are un însoţitor la clinică şi dacă ea ar dori ca acesta să audă, de asemenea, informaţia despre avortul medicamentos. Dacă da, invitaţi însoţitorul ei să se alăture discuţiei. Revizuiţi şi explicaţi informaţia despre Avortul medicamentos cu mifepristonă şi misoprostol – Întrebări şi răspunsuri (Anexa A). O femeie care nu este capabilă să citească poate considera util să ia o copie a informaţiei; ea poate alege ca cineva să-i citească informaţia dacă are întrebări şi doreşte să revadă informaţia în timpul procesului prelungit de avort. Este important de a acorda suficient timp fiecărei întrebări şi de a clarifica orice neînţelegere pe care le poate avea femeia în privinţa procedurii.
Femeile ar trebui informate că:
- Există un mic risc ca avortul medicamentos să nu funcţioneze. Ceea ce înseamnă că sarcina poate continua după administrarea medicaţiilor. Este important de a clarifica că, odată ce femeia decide să administreze medicamentul, ea ar trebui să îndeplinească toate etapele necesare ale procesului. Dacă femeia încetează procesul de avort și decide pentru a păstra sarcina înainte ca acesta să fie complet, va creşte uşor riscul de apariţie a defectelor la naştere în sarcina curentă care vor fi cauzate de medicamentele folosite pentru a induce avortul (RHTP & Gynuity, 2003). Dacă avortul nu a avut loc, se recomandă ca el să fie finisat prin vacuum aspirare pentru a obţine un avort complet.
- Avortul medicamentos implică o durată mai îndelungată de hemoragie şi de crampe în comparaţie cu avortul prin vacuum aspirare.
- Beneficiile avortului medicamentos includ evitarea anesteziei şi a procedurii medicale invazive. Unele femei consideră, de asemenea, că această procedură este mai privată şi naturală.
Discutarea efectelor adverse ale avortului medicamentos
Este important de a revizui toate momentele prin care femeia are de trecut, inclusiv la ce ar trebui să se aştepte în timpul administrării misoprostolului.
- Hemoragia şi crampele, posibile efecte ale avortului medicamentos, sînt, de obicei, mai pronunţate decît în timpul unui ciclu menstrual. În mod esenţial, femeia va simţi simptome asemănătoare celor din timpul unui avort precoce. Atunci cînd se discută despre crampe, prestatorii de servicii medicale ar trebui să nu le descriere în comparaţie cu durerile la naştere. În schimb, durerea poate fi comparată cu crampe menstruale puternice sau severe.
- Hemoragia durează adesea de la nouă la 16 zile.
- Diareea este un efect advers mai rar; unele femei pot avea, de asemenea, greţuri şi vomă.
- Există un mic risc de hemoragie severă sau extinsă care ar putea necesita un tratament cu vacuum aspirare.
Obţinerea consimţămîntului informat
Confirmaţi decizia femeii de a suporta un avort medicamentos şi obţineţi consimţămîntul ei informat. De asemenea, repetaţi că dacă femeia decide să nu facă un avort medicamentos înainte de administrarea medicaţiilor, ea va primi în continuare îngrijirea corespunzătoare alegerii făcute fără nici o repercusiune. (A se vedea paragraful Consiliere pentru mai multe informaţii.)
2.2 Evaluarea clinică: anamnesticul şi examenul fizic
Clinicienii care prescriu medicaţii pentru avortul medicamentos trebuie să fie bine instruiţi şi să posede bine tehnica examenului pelvic bimanual. Ei trebuie să aibă, de asemenea, experienţă în diagnosticul şi stabilirea vîrstei gestaţionale, excluzînd orice contraindicaţii pentru avortul medicamentos, precum şi în evaluarea semnelor şi simptomelor care ar putea indica o sarcină ectopică. (A se vedea paragraful Evaluare clinică pentru mai multe informaţii.)
2.2.1 Diagnosticul şi determinarea exactă a vîrstei gestaţionale
Confirmaţi că termenul sarcinii este de 63 zile (nouă saptămîni) de la UM sau mai mic. Regimurile descrise aici se folosesc pînă la şi inclusiv 63 zile (nouă săptămîni) de la UM. Utilizarea examenului ultrasonor pentru a determina vîrsta gestaţională poate fi de util, insă nu este o cerinţă absolută.
2.2.2 Contraindicaţii pentru avortul medicamentos:
- Sarcina ectopică, fie confirmată, fie suspectată, sau masă anexială nediagnosticată
- Alergie cunoscută la mifepristonă, misoprostol sau alte prostaglandine
- Utilizarea curentă de lungă durată a unui corticosteroid sistemic
- Insuficienţă suprarenală cronică
- Patologii ale hemostazei
- Terapie curentă anticoagulantă
- Dispozitiv intrauterin (trebuie înlăturat înainte de administrarea mifepristonei)
- Porfirie ereditară
(Adaptat după prospectul preparatului Mifeprex™ (mifepristonă). Danco Laboratories LLC, 2000)
Materiale pentru consiliere
Fiecare instituţie medicală poate elabora materiale adăugătoare consilierii serviciilor. Un astfel de material este o folie informativă care să fie luată de către femeie la domiciliu, în care se indică că ea va suferi un avort medicamentos şi se prezintă medicaţiile administrate şi îngrijirea de urgenţă disponibilă. Dacă, după avort, femeia solicită servicii medicale la o altă instituţie, folia poate fi luată cu ea pentru a informa noul prestator de servicii medicale despre îngrijirea şi medicaţiile pe care le-a primit. (A se vedea Anexa B: Model de pagină informativă cu privire la avortul medicamentos cu mifepristonă şi misoprostol.)
2.2.3 Diagnosticul sarcinii ectopice
Femeile care se adresează pentru un avort medicamentos vin adesea în timpul sarcinii timpurii, atunci cînd există posibilitatea de a diagnostica şi trata sarcina ectopică înainte de ruptură. De aceea, confirmarea deplină şi exactă a termenului sarcinii şi excluderea sarcinii ectopice sînt esenţiale pentru inducerea fără risc a unui avort medicamentos. Mifepristona sau misoprostolul nu sînt eficiente în întreruperea unei sarcini ectopice. În afară de aceasta, o sarcină ectopică poate să nu fie detectată după un avort medicamentos deoarece, în comparaţie cu avortul prin utilizarea vacuum aspirării, prestatorul de servicii nu va examina în mod necesar ţesutul expulzat pentru a confirma întreruperea sarcinii. Examenul ultrasonor, dacă este disponibil, poate ajuta să confirme o sarcină intrauterină.
Îngrijorarea serioasă privind o posibilă sarcină ectopică ar putea indica necesitatea unei proceduri de vacuum aspirare — care permite examinarea produsul de concepţie (PC) şi confirmarea sarcinii intrauterine — mai degrabă decît a avortului medicamentos. Dacă produsul de concepție nu a fost depistat, se urmează protocoale locale pentru excluderea sarcinii ectopice.
2.3 Acces la îngrijire de urgenţă
Prestatorul de servicii trebuie să asigure că femeia are acces la îngrijire de urgenţă în rarele cazuri de complicaţii serioase. De asemenea, după cum s-a menţionat mai sus, trebuie să fie stabilit clar că femeia doreşte să finiseze procedura utilizînd o metodă alternativă, de preferinţă vacuum aspirarea, în cazul unei sarcini continue sau a eşuării unui avort medicamentos. (A se vedea paragraful Complicaţii pentru mai multe informaţii.)
2.4 Necesitate de contraceptive
Prestatorul de servicii ar trebui să discute scopurile şi planurile de planificare familială a femeii şi despre contracepţia postavort, dacă se doreşte. Este important de a asigura că metoda aleasă de femeie este disponibilă a fi începută atunci cînd o permit indicaţiile.
3. Regimurile combinate mifepristonă plus misoprostol
Un şir de regimuri cu folosirea combinaţiei mifepristonă plus misopristol sunt utilizate în lumea întreagă. Următoarele instrucţiuni referitor la căile de administrare, dozare şi timpul administrării sunt bazate pe studiile clinice şi practica bazată pe evidenţe.
Consilierea şi instrucţiunile exacte sunt o componentă importantă a procesului de avort medicamentos. Toate treptele menţionate in acest capitol ar trebui completate înainte de administrarea mifepristonei.
Prestatorul de servicii nu trebuie să indice administrarea mifepristonei înainte ca femeia să fie informată referitor la următoarele momente:
- Ce ar putea să simtă după administrarea mifepristonei
- Când să se întoarcă sau când să-şi administreze misoprostolul, în conformitate cu protocolul
- O listă a semnelor de alarmă şi a instrucţiunilor referitor la depistarea potenţialelor probleme
- Pe cine trebuie de contactat în caz de întrebări sau situaţii de urgenţă
- Ce medicamente antalgetiice trebuie de administrat
- Cum ar putea să arate produsul de concepîie expulsat (ce mai probabil este că va vedea cheaguri de sânge şi rar - ceva asemănător cu un făt).
3.1 Administrarea mifepristonei
În cazul sarcinii este mai mică sau egală cu 63 zile (nouă săptămâni) de la UM, prestatorul de servicii trebuie să administreze 200 mg mifepristonă oral. (2)
Majoritatea femeilor nu vor observa nici o schimbare în starea lor după administrarea mifepristonei, unele femei vor avea hemoragie care va începe înaintea administrării preparatului al doilea, şi un număr mic de femei vor avorta după luarea mifepristonei şi înaintea administrării misoprostolului. Hemoragia după mifepristonă nu înseamnă, totuşi, că avortul este complet şi majoritatea femeilor vor necesita administrarea misoprostolului.
3.2 Administrarea misoprostolului
La momentul de faţă în diferite țări se acceptă mai multe opţiuni în ceea ce priveşte calea de administrare, dozele şi timpul administrării misoprostolului. Siguranţa şi confortul clientei ar trebui să joace rolul-cheie în tactica aleasă.
Diverse doze ale misoprostolului sunt folosite în practica clinică actuală şi în studii. După şapte săptămâni după UM, dozele orale sunt asociate cu o rată mai mică a avortului complet decât cele vaginale. Din aceste considerente, misoprostolul vaginal sau sublingval ar trebui folosit în cazul sarcinilor mai mari de şapte săptămâni după UM. La până 90% din femei produsul de concepţii va fi expulzat până la şase ore după administrarea vaginală a misoprostolului după mifepristonă (OMS, 2003).
3.2.1 Protocolul administrării misoprostolului
Ziua 1 este definită ca ziua administrării mifepristonei.
Calea sublingvală
În ziua 2 sau 3 se administrează concomitent două tablete misoprostol 200 μg (400 μg total) sublingval, pentru 30 minute.
Calea vaginală
În ziua 2 sau 3 se întroduc 4 tablete misoprostol 200 μg (800 μg total) în vagin, una după alta.
(Secţiunea precedentă se bazează în primul rînd pe următoarele studii: Schaff et al., 2000; Schaff et al., 1997; Ashok et al., 1998; and Creinin et al., 1999.)
Cercetări recente
În anii anteriori 600 mg de mifepristonă erau administrate pentru avortulul în primul trimestru. Studiile mai recente au relevat că 200 mg mifepristonă, administrată oral, este la fel de eficientă şi semnificativ mai puţin costisitoare ca dozele înalte (OMS; 2003).
3.2.2 Administrarea misoprostolului la domiciliu
Cercetările au demonstrat că administrarea la domiciliu a misoprostolului, vaginal sau oral, este sigură, eficientă şi acceptabilă pentru femei. Fli se oferă și emeilor opţiunea de a se întoarce la clinică pentru luarea misoprostolului, dacă ele doresc. Succesul administrării la domiciliu a misoprostolului implică ca femeia să cunoască bine instrucţiunile referitor la administrarea tabletelor de misoprostol, la ce să se aştepte după ce au luat misoprostolul şi cum să contacteze clinica în caz de apariţie a întrebărilor şi îngrijorărilor. De asemenea, este foarte util de a vorbi cu fiecare femeie despre situaţia sa specifică, ajutând-o să-şi facă un plan de management al durerii, de exemplu, să folosească sticla cu apă fierbinte, ibuprofen, paracetamol sau un narcotic, şi este important de a menţiona că partenerul sau altă persoană să fie cu ea în timpul administrării misoprostolului.
Pregătirea pentru administrarea misoprostolului la domiciliu
Prestatorul de servicii trebuie să dea pacientei sau reţeta sau tabletele de misoprostol pentru a le lua cu ea acasă. Prestatorul de servicii trebuie să revizuie instrucţiunile de utilizare a misoprostolului, inclusiv la ce să se aştepte femeia, la modul de cupare a sindromului algic şi în ce circumstanţe să contacteze clinica.
Consideraţii pentru administrarea la domiciliu a misoprostolului
- Femeile trebuie să dispună de timp şi un loc potrivit în timpul apariţiei crampelor şi hemoragiilor.
- O persoană de susţinere, servicii de îngrijire a copiilor şi concediul din motive de sănătate sunt unele momente logistice care ar trebui precăutate şi organizate înaintea administrării misoprostolului.
- Este necesar de asigurat un nivel de intimitate şi confidenţialitate în dependenţă de doleanţele femeii.
- Medicaţia analgetică şi, de asemenea, informaţia şi instrucţiunile de acţiune în situaţiile de urgenţă trebuie să fie la dispoziţie în caz de necesitate.
În sfîrşit, o vizită de supraveghere ar trebui planificată.
Este de preferinţă ca prestatorii de servicii să dea tuturor femeilor ce avortează la domiciliu un pachet ce conţine următoarele lucruri când ele părăsesc clinica:
- Informaţie scrisă ce conţine protocul de avort medicamentos, efectele adverse, semnele de alarmă şi data următoarei vizite
- Informaţie detaliată despre utilizarea la domiciliu a misoprostolului
- Informaţii referitor pe cine trebuie de contactat în caz de întrebări şi complicaţii
- Alte lucruri opţionale: absorbante sanitare, vată, informaţie despre contraceptive, contracepţie de urgenţă
3.2.3 Administrarea în clinică a misoprostolului
Pregătirea pentru utilizarea misoprostolului în clinică
Dacă misoprostolul va fi administrat în clinică, femeia ar trebui să fixeze o dată cînd va veni după ce şi-a administrat mifepristona. Acest interval va varia în conformitate cu protocoalele clinicii (a se vedea mai sus). În cadrul acestei vizite, prestatorul de servicii ar trebui:
- Să treacă în revistă progresul femeii după administrarea mifepristonei şi să constate dacă avortul s-a produs.
- În caz contrar, să-i ofere alegerea administrarea misoprostolului sublinval sau vaginal, introdus de ea sau de prestatorul de servicii.
Consideraţii pentru administrarea în clinică a misoprostolului
Femeilor li se permite si plece imediat după administrarea misoprostolului sau dacă acestea rămîn în clinică de la patru la şase ore sau pînă avortează. Dacă femeia prefera să părăsească clinica imediat după administrarea misoprostolului, ea trebuie să fie conştientă de faptul că poate începe să avorteze în timpul călătoriei de la instituţia medicală la domiciliu.
- În cazurile cînd femeile vor rămîne la clinică pentru patru sau şase ore, este necesar de a le oferi un spaţiu confortabil şi confidenţialitate corespunzătoare, un loc pentru a se odihni şi o toaletă curată care să funcţioneze. Poate fi utilizată un vas pentru a colecta PC.
- Trebuie să fie disponibil un personal instruit pentru a acorda sprijin şi a monitoriza femeile în clinică.
- Personalul trebuie să fie disponibil pentru femeile care rămîn în clinică pentru a le răspunde la întrebări, a le oferi confort şi ajutor, şi să reducă orice nelinişte pe care ar putea-o avea acestea.
Încăpere şi îngrijire
Femeia poate aştepta la clinică aproximativ patru sau şase ore, în dependenţă de cînd avortul este complet şi de protocolul clinicii. Majoritatea femeilor expulzează sarcina în acest interval. Clinicile pot dispune de încăperi individuale cu un pat şi o toaletă sau, cel mai adesea, de o încăpere cu cîteva paturi şi o toaletă în apropiere. Femeile nu necesită a fi restrînse să stea în pat. Ele se pot simţi mai confortabil avînd libertatea de a se mişca prin sală, clinică, curte sau în alte locuri, după cum le convine. Personalul ar trebui să ia în consideraţie şi să ofere medicaţie antalgică aşa ca ibuprofen sau paracetamol sau alte PANS înainte ca femeile să înceapă să simtă dureri.
Atunci cînd mai multor femei li se administrează misoprostol într-o anumită zi, acestea se pot odihni în aceeaşi încăpere. În acest timp, un clinician sau consultant ar trebui să fie disponibil pentru a răspunde la întrebări şi la care să se adreseze cu orice problemă medicală, aşa ca greaţa, voma, diareea sau crampele. Ar trebui să existe destule toalete pentru a putea primi un număr maxim de femei cărora li se administrează misoprostol în acelaşi timp. Ar trebui să se ia în consideraţie ca aceste încăperi să permită fiecărei femei să fie însoţită de partener sau de o persoană de spijin în acest timp.
Poate fi efectuată o examinare a femeii înainte ca ea să părăsească instituţia medicală. În unele cazuri ţesutul PC rămîne în colul uterin şi poate fi înlăturat. Este important de a informa femeia dacă ea a avortat, în cazul cînd aceasta se poate determina.
Dacă femeia avortează în clinică:
- A observa ţesutul expulzat, dacă este posibil, pentru a confirma avortul complet.
- A revizui instrucţiunile postavort şi a oferi informaţii cu privire la semnele de avertizare.
- A încuraja femeia să contacteze sau să revină la clinică cu orice problemă, întrebare sau grijă.
- A oferi metode contraceptive, dacă doreşte femeia.
Dacă femeia părăseşte clinica înainte de a avorta:
- A asigura că ea dispune de instrucţiuni şi toate cele necesare pentru a avorta la domiciliu.
- A-i oferi la domiciliu medicaţie antalgetică.
- A programa o vizită de supraveghere la clinică timp de 14 zile pentru a confirma întreruperea sarcinii.
- A oferi o metodă contraceptivă, dacă doreşte femeia.
(2) Acolo unde imunoglobulina-Rh este indicată de rutină femeilor RH-negative, ea ar trebui administrată sau în timpul administrării mifepristonei sau înainte de administrarea misoprostolului.
4. Misoprostol administrat singur
Disponibilitatea din ce în ce mai largă a misoprostolului în lumea întreagă a dus la utilizarea acestuia ca singur agent pentru avortul medicamentos. S-a demonstrat că administrarea misoprostolului pentru avortul medicamentos este mai puţin eficientă decît combinaţia mifepristonă plus misoprostol (OMS, 2003). Totuşi, regimul de administrare doar a misoprostolului poate fi o opţiune utilă atunci cînd nu este disponibilă mifepristona.
Cercetările clinice continuă să examineze regimul ideal de administrare doar a misoprostolului pentru a induce avortul precoce. Un grup de experţi epidemiologi, clinicieni şi experţi de programare au elaborat o declaraţie unanimă cu indicaţii de administrare în baza datelor disponibile actualmente şi a expertizei clinice. Regimul recomandat de administrare doar a misoprostolului pentru sarcini pînă la 63 zile (nouă săptămîni) de la ultimul ciclu menstrual este de 800mcg vaginal, luat de două ori separat în 24 ore aparte, cu o doză totală de 1600mcg.
Dacă femeia are acces la îngrijirea de urgenţă, ea poate lua cu ea misoprostolul la domiciliu şi să continue procedura de avort la domiciliu dacă doreşte. Înainte de aceasta, o consiliere completă ar trebui să fie efectuată, iar instrucţiunile scrise revizuite cu prestatorul de servicii în clinică. O copie a instrucţiunilor ar trebui oferită femeii la domiciliu împreună cu misoprostolul. (A se vedea Secţiunea 3.2.3 din acest modul.)
Femeia ar trebui să revină la clinică pentru o vizită de supraveghere timp de 14 zile după administrarea misoprostolului pentru a se confirma avortul complet.
5. Managementul durerii
Durerea în timpul unui avort medicamentos începe, de obicei, după administrarea misoprostolului, adesea timp de o oră sau trei, şi descreşte după ce avortul este complet. Odată cu contractarea uterului şi cu expulzarea conţinutului acestuia prin colul uterin, femeile simt în general un grad oarecare de crampe. Volumul durerii cauzate de crampe variază considerabil, unele femei simt nişte crampe uşoare, pe cînd altele trec prin dureri severe.
Prin consiliere şi revizuirea informaţiilor complete înainte de oferirea medicaţiei femeile trebuie ajutate să se pregătească pentru crampele ulterioare sau pentru orice durere. Reasigurarea şi sprijinul în timpul procesului de avort, dirijate fie de personalul din clinică fie o persoană de sprijin la domiciliu, pot fi, de asemenea, de ajutor.
Femeii trebuie să i se ofere, de asemenea, medicaţie antalgică sau o prescripţie la momentul cînd se administrează mifepristona — sau misoprostol în cazul administrării misoprostolului singur. Femeile ar trebui să înceapă să ia medicaţie antalgică atunci cînd încep crampele şi să nu aştepte pînă ca acestea să devină severe, atunci cînd ciclul durerii este mai dificil de întrerupt.
Atît analgezicele non-narcotice cît şi cele narcotice se utilizează pentru managementul durerii în timpul avortului medicamentos. Medicamentele antalgice pentru avortul medicamentos includ paracetamolul (acetaminofen) şi ibuprofena. Preparatele non-steroidale anti-inflamatorii nu interferează cu misoprostolul (Creinin et. al., 1997).
Aplicarea unor comprese calde pe abdomen sau în josul spinării — folosind o sticlă cu apă fierbinte, haine calde, o baie caldă sau un duş — poate ajuta, de asemenea, să slăbească durerea cauzată de crampe.
6. Efecte adverse
Medicamentele utilizate in avortul medicamentos pot cauza o serie de efecte adverse care în majoritatea cazurilor sînt relativ minore şi de scurtă durată, şi, de obicei, nu necesită tratament. Femeile trebuie să cunoască care sînt efectele adverse pe care ar putea să le simtă, iar prestatorii de servicii trebuie să cunoască seria normală de efecte adverse pentru a face distincţia dintre acestea şi complicaţii mult mai serioase.
Pot apărea hemoragia vaginală şi crampe, componente normale ale avortului medicamentos. Alte efecte adverse ale mifepristonei şi a misoprostolului includ:
- Greaţă
- Diaree
- Vomă
- Febră, călduri sau frisoane
- Durere de cap
- Ameţeli
6.1 Hemoragie vaginală
Hemoragia vaginală, însoţită adesea de expulzia cheagurilor de sînge, este de obicei mai abundentă şi îndelungată decît în perioada ciclului menstrual. Hemoragia începe uneori după administrarea mifepristonei, dar cel mai adesea începe la o oră sau trei după administrarea misoprostolului. Deşi volumul şi durata hemoragiei variază, aceasta este în general mai profuză în timpul expulziei, durînd adesea de la o oră la patru. Femeile au tendinţa să sîngereze timp mai îndelungat după un avort medicamentos, decît după un avort cu utilizarea aspirării vacuum. Conform studiilor, o durată medie a hemoragiei în cazul avortului medicamentos este de nouă la 16 zile, deşi puţine femei pot avea hemoragie pentru o perioadă extinsă de timp (Davis et al., 2000).
Hemoragia excesivă este un risc rar al avortului medicamentos şi este, cel mai adesea, tratată cu succes prin aspirare vacuum. Hemoragia excesivă care necesită transfuzie este rară. Conform unui studiu american, din 80 000 femei cărora li s-a administrat mifepristona şi misoprostol pentru avort medicamentos, doar 13 au primit transfuzii de sînge (Hausknecht, 2003).
Prestatorii de servicii necesită să dispună de protocoale clar definite pentru evaluarea şi tratarea unei potenţiale hemoragii anormale. Ei ar trebui să evalueze cantitatea hemoragiei utilizînd criterii de măsurare cunoscute relevante pentru resursele şi practicile femeilor locale.
Dacă femeile utilizează absorbante sanitare, folosirea a mai puţin de două absorbante pe oră după administrarea misoprostolului, cu un flux în descreştere în timp, este normal. Saturarea a mai mult de două sau trei absorbante pe oră, două ore la rînd, ar trebui să alerteze prestatorul de servicii să monitorizeze progresul femeii îndeaproape. Hemoragie severă şi sîngerări profuze îndelungate necesită atenţia imediată.
6.2 Crampe
Majoritatea femeilor a căror experienţă de avort medicamentos a fost studiată raportează crampe. Gradul durerii pe care îl raportează o femeie depinde atît de factori individuali cît şi culturali. Prestatorii de servicii ar trebui să informeze femeile înainte de administrarea medicaţiei de avort că crampele se pot manifesta ca parte a procesului de avortare, şi să le ofere medicaţie antalgică.
Trebuie să se recurgă la aprecierea clinică pentru a face diferenţă între durerea „scontată” a avortului medicamentos şi durerea care semnifică patologie potenţială. Durerea persistentă ar trebui evaluată, precum şi durerea în combinaţie cu alte simptome ale unei posibile sarcini ectopice. Femeile ar trebui sfătuite să contacteze clinica dacă au dureri asociate cu sîngerări mai abundente decît se aşteaptă sau febră persistentă.
6.3 Efecte gastrointestinale adverse
Greaţa, voma şi diareea sînt raportate regulat după administrarea misoprostolului; foarte rar, pentru unele femei, aceste simptome pot rezulta, de asemenea, din ingestia mifepristonei. Astfel de efecte adverse sînt mai frecvent raportate în cazuri care implică doze mai mari de misoprostol şi termene înaintate ale sarcinii.
Efecte gastrointestinale adverse sînt, de obicei, moderate şi reţinute. Nu este clar dacă medicaţii anti-vomitive şi anti-diareice sînt utile, însă acestea pot fi prescrise după necesitate. Administrarea vaginală a misoprostolului se asociază cu mai puţine efecte gastrointestinale adverse decît administrarea orală.
6.4 Febră, călduri şi frisoane
Multe femei au febră scurtă, un sentiment de căldură, frisoane sau tremur în timpul avortului medicamentos ca efect advers în urma administrării medicaţiei, probabil în combinaţie cu schimbări hormonale endogene. În general, nu se necesită tratament, însă femeile ar trebui să cunoască că ar putea avea aceste simptome. Deşi infecţia postavort însoţeşte rar avortul medicamentos, febra persistentă ar putea indica o infecţie şi trebuie evaluată.
6.5 Dureri de cap şi ameţeli
Aproximativ o cincime din femeile examinate au raportat dureri de cap sau ameţeli asociate cu avortul medicamentos (Honkanen, 2004). Durerile de cap se tratează cu analgezice, iar ameţeli uşoare de scurtă durată prin hidratare, odihnă şi dînd dovadă de precauţie la schimbarea poziţiei. Totuşi, femeile care au ameţeli în combinaţie cu sîngerare profuză ar trebui examinate imediat cu privire la hipovolemie.
Efectele adverse descrise mai sus se consideră de obicei a fi asociate cu misoprostolul.
7.0 Complicaţii
Avortul medicamentos poate duce doar la cîteva complicaţii serioase. Acelea care apar ocazional sînt avortul eşuat, hemoragia şi infecţia.
Femeile la care se manifestă complicaţii ale avortului medicamentos necesită explicaţii clare, obiective ale situaţiei. Ele trebuie să fie incluse în luarea deciziilor cu privire la opţiunile lor de tratare. Temerile privind complicaţiile, probabil în combinaţie cu durerile, pot contribui la stresul emoţional care poate apărea în timpul procesului de avortare. Majoritatea femeilor se descurcă mai bine în situaţia lor atunci cînd primesc informaţii precise, complete şi au oportunitatea să pună întrebări şi să-şi exprime sentimentele lor.
8. Instrucţiuni înainte de a părăsi clinica şi îngrijire ulterioară
8.1 Despre ce trebuie informată femeia înainte ca ea să părăsească clinica
Majoritatea femeilor bine informate şi cu consiliere adecvată care părăsesc clinica după sau la începutul procesului de avort medicamentos vor avea o experienţă reuşită, lipsită de probleme.
Înainte de a părăsi instituţia, femeia ar trebui să cunoască cînd să revină pentru o vizită de supraveghere de rutină, dar care este destul de importantă. Ea trebuie să primească, de asemenea, instrucţiuni referitor la cînd şi unde să caute ajutor medical în caz de urgenţă. De exemplu, Modelul de informaţii despre avortul medicamentos pentru mifepristona şi misoprostol care a fost revizuit înainte de administrarea mifepristonei, şi care pe care femeia ar trebui să-l ia atunci cînd pleacă, descrie experienţa normală a avortului medicamentos şi prezintă semnele de avertizare care indică necesitatea de a merge la medic. Ideal ar fi ca, atunci cînd o femeie se confruntă cu griji sau probleme, ea să contacteze clinica în care i s-a administrat medicaţia pentru avort, unde personalul cunoaşte protocoalele care sînt urmate şi orice efecte adverse asociate cu această procedură.
Antibioticele postavort nu sînt necesare sau recomandate pentru femei cărora li s-a indus un avort medicamentos deoarece nu s-a introdus nici un instrument în uterul acesteia. Antibioticele ar trebui să fie rezervate pentru cazuri cînd femeia manifestă semne şi simptome de infecţie potenţială.
8.2 Îngrijire după părăsirea clinicii
Dacă există posibilitatea, multe griji şi probleme posibile pot fi rezolvate furnizînd informaţii la telefon. Optimal, ar trebui să fie disponibil un telefon de contact 24 din 24, astfel încît femeile să poată suna oricînd au probleme sau griji. Totuşi, în multe instituţii, o vizită la instituţia medicală poate fi singura cale pentru femeie de a avea acces la informaţie , iar pentru prestatorul de servicii să evalueze progresul acesteia.
Semne de avertizare după avortul medicamentos
Femeile ar trebui să contacteze imediat prestatorul lor de servicii dacă apare:
- Hemoragie excesivă: folosirea a mai mult de două-trei absorbante subţiri pe oră, pentru două ore la rînd*
- Febră persistentă de 38˚C (100.4˚F) sau mai ridicată, sau febră care începe mai mult de opt oră după administrarea misoprostolului
Nici o hemoragie timp de 24 ore după administrarea misoprostolului
*A se nota că descrierea hemoragiei excesive trebuie să fie corespunzătoare din punct de vedere al culturii
(Adaptat din Stewart et al., 2001)
Deşi sînt rare efecte adverse persistente şi complicaţii serioase, personalul clinicii trebuie să fie capabil să ofere tratament la timp sau să dea îndreptările corespunzătoare. Dacă examenul ultrasonor nu se utilizează de rutină în clinicile care oferă serviciul de avort medicamentos, un sistem de îndreptare pentru servicii de examene ultrasonore ar trebui să fie stabilite, dacă în general este posibil, să se evalueze orice cazuri dubioase sau îngrijorătoare care pot apărea. După cum s-a discutat mai sus, o metodă alternativă, de preferinţă aspirarea vacuum, trebuie să fie disponibilă pe loc sau prin îndreptare ca metodă alternativă pentru avort medicamentos eşuat. Informaţiile şi metodele de contracepţie ar trebui să fie disponibile femeilor care au nevoie de acestea.
8.3 Contraceptive postavort
Femeile trebuie să fie informate că pot deveni însărcinate chiar la 10 zile de la finisarea avortului medicamentos. În general, toate metodele de contracepţie pot fi considerate pentru utilizare după un avort medicamentos în primul trimestru şi majoritatea pot fi iniţiate imediat după un avort nu prea complicat, cu excepţia metodelor calendaristice.
9. Vizita de supraveghere
Femeile trebuie să revină pentru o vizită de supraveghere timp de două săptămîni după administrarea medicaţiilor pentru avort. În timpul acestei vizite, prestatorul de servicii ar trebui:
- Să se intereseze despre experienţa femeii în procesul avortului medicamentos.
- Să evalueze dacă avortul este complet:
- Examinînd fişa a procesului de avortare, volumul şi durata hemoragiei, a crampelor şi expulzia cheagurilor de sînge
- Efectuînd un examen fizic
- Efectuînd un examen ultrasonor
3. Să efectueze o aspirare vacuum, de preferinţă, pentru a finisa procesul în cazul unei sarcini continue.
4. Să ofere femeii opțiunea de a alege un tratament în cazul unei sarcini oprite în evoluție sau a unui avort incomplet prin:
- Managementul expectativ, în cazul căruia mai mult timp se oferă uterului pentru a expulza PC; în astfel de cazuri o altă vizită de supraveghere se programează, de obicei, într-o săptămînă sau două
- Odoză repetată de misoprostol administrată sublinval sau vaginal
- Aspirare vacuum
5. Să informeze femeia la ce să se aştepte după finisarea procedurii sau a tratamentului adăugător.
6. Să revadă orice rezultate ale testelor de laborator împreună cu femeia.
7. Să ofere o metodă de contracepţie, dacă doreşte femeia.