Партнеры
Sumar executiv
Sumar executiv
Prezentul raport inserează constatările şi recomandările evaluării strategice a aspectelor de politici, calitate şi acces, legate de serviciile de reglare a fertilităţii, efectuată în septembrie 2005 în Republica Moldova.
În cadrul evaluării strategice s-a apelat, în contextul Abordării strategice a OMS pentru îmbunătăţirea politicilor şi programelor în sănătatea reproducerii, ca o metodologie utilizată pentru a identifica şi clasifica, conform gradelor de prioritate, necesităţile în ceea ce priveşte tehnologiile şi serviciile aferente sănătăţii reproducerii; pentru a testa intervenţiile necesare în vederea abordării acestor necesităţi prioritare şi pentru a aplica intervenţiile reuşite la nivel naţional.
Evaluarea a fost efectuată de o echipă de 25 de persoane, reprezentând Ministerul Sănătăţii şi Protecţiei Sociale, Centrul Naţional Ştiinţifico - Practic de Sănătate Reproductivă, Genetică Medicală şi Planificare a Familiei, USMF „Nicolae Testemiţanu”, Asociaţiile Republicană Obstetrică, Ginecologie şi Medicină de Familie, ONG-le ce se ocupă de problemele femeilor şi tinerilor, mass-media.
Membrii echipei au luat interviuri de la conducători de spitale, şefi de servicii, prestatori de servicii şi paciente, de la autorităţile administraţiei publice locale, reprezentanţi ai Companiei Naţionale de Asigurări Obligatorii în Medicină, de la un vast număr de membri ai comunităţii, inclusiv studenţi şi elevi, profesori şi mebri ai ONG-lor, reprezentanţi ai bisericii şi businesmani...
Raportul include opiniile şi percepţiile tururor acestor grupuri asupra problemelor ce ţin de accesul la servicii, calitatea lor, preţurile, tehnologiile utilizate şi disponibilitatea serviciilor de planificarea a familiei şi de avort.
Evaluarea strategică a fost iniţiată de MSPS şi Centrul Naţional Ştiinţifico - Practic de Sănătate Reproductivă, Genetică Medicală şi Planificare a Familiei, ca o componentă importantă a implementării Strategiei Naţionale de sănătate reproducerii pentru anii 2005-2015, cu asistenţa tehnică şi financiară a OMS, Ipas, Institutul Est-European de Sănătate Reproductivă din Romania.
Evaluarea a constat dintr-o fază incipientă cu pregătirea unui document de prezentare generală, organizarea unui seminar naţional de planificare, în cadrul căruia au fost identificate problemele generale şi ariile strategice, formulate ghidurile de interviuri, instruiţi mebrii echipei în luarea interviurilor şi efectuarea observărilor pe teren, colectarea datelor, analiza lor, cu elaborarea recomandărilor de bază şi scrierea raportului. Etapa următoare a constituit examinarea raportului de către instituţiile şi persoanele-cheie, organizarea unui seminar la nivel naţional de diseminare a constatărilor şi recomandărilor, încorporarea în raport ale sugestiilor şi recomandărilor, survenite în timpul discuţiilor la seminar, şi definitivarea raportului.
Context istoric
Fiind legalizat în anul 1955, avortul la cerere a devenit esenţiala metodă de reglare a fertilităţii. Acest fenomen a fost susţinut, în mare parte, de lipsa accesului către contraceptive moderne, nivelul jos de cunoştinţă a populaţiei în domeniul planificării familiei, lipsa oferirii contracepţiei după avort şi nemotivării doctorilor de a oferi contracepţia. Ignoranţa şi atitudinea fatalistă faţă de aspectul sănătăţii, toleranţa faţă de întreruperea sarcinii, concomitent cu disponibilitatea avortului, sunt factori adiţionali, care i-au atribuit avortului statutul de metodă principală în reglarea natalităţii. Principiile morale ce condamnau sarcinile înainte de căsătorie şi cele extraconjugale, dezaprobarea educaţiei sexuală în şcoală, descurajarea discuţiilor deschise la tema relaţiilor sexuale, pledându-se pentru o atitudine condamnabilă faţă de sexualitate au creat climatul social favorabil al acestui fenomen.
Imediat înainte de dizolvarea URSS, Moldova a înregistrat a şasea (cea mai înaltă) rată a avortului printre cele 15 republici sovietice cu aproximativ 75 de avorturi la 1000 de femei de vârstă reproductivă. Pe perioada următoare, conform statisticilor oficiale, ratele avorturilor au scăzut treptat, de la 75/1000 de femei de vârstă reproductivă în 1990 până la 17,6/1000 în 2004, pe fondul creşterii prevalenţei generale de utilizare a metodelor contraceptive, de la 45% în 1992 până la 73,3% în 2003.
La rând cu scăderea numărului oficial al avorturilor, se constată calitatea joasă a serviciilor de avort, rata mare de complicaţii după avort, nivelul mare de mortalitate maternă din cauza avortului. Din motive sociale, economice şi educaţionale există un număr de avorturi ilegale şi avorturi neânregistrate.
Sănătatea reproducerii este domeniul prioritar al MSPS al RM, care în a.2005 a lansat Strategia Naţională al Sănătăţii Reproducerii. Această prioritate este de asemeni menţionată atât în recomandările ONU cât şi în prevederile forurilor şi conferinţelor internaţionale petrecute în ultimii ani: Conferinţa Internaţională pentru Populaţie şi Dezvoltare (Cairo, 1994); Sesiunea XXI – a Asambleei Generale a ONU (New-York, 1999); Forumul European pentru Populaţie (Geneva, 2004). Strategia Republicii Moldova în sănătatea reproducerii a fost elaborată în strictă corespundere cu prevederile Strategiei Europene OMS în Sănătatea Sexuală şi a Reproducerii şi documentelor adoptate prin consens internaţional.
Printre domeniile prioritare ale acestei Strategii este menţionat şi Avortul în siguranţă. Strategia sănătăţii reproducerii, susţinută de constatările şi recomandările Evaluării, pune accentul pe serviciile comprehensive de planificare a familiei şi servicii sigure de avort, ca nişte arii prioritare pentru intervenţii de program.
Cunoştinţe, percepţii, sistem de valori despre contracepţie şi avort.
Prevenire. Educare, Informare, Comunicare
Interviurile şi observările, conduse de membrii echipei de evaluare în teren au sugerat că populaţia consideră contracepţia necesară şi că ar trebuie de apelat la metode de planificare a familiei şi nu la avort. Cunoştinţele despre contracepţie sunt destul de bune printre tineri şi adolescenţi, mai ales constatate în şcolile, în care a fost efectuată testarea-pilot ale orelor obligatorii de Deprinderi de viaţă. În rândurile populaţiei generale, mai ales la sate, nivelul de cunoştinţă este destul de jos, sunt răspândite multe opinii eronate şi „mituri” despre efectele negative ale contraceptivelor şi despre metodele de contracepţie ce pot fi utilizate pentru prevenirea sarcinii nedorite.
Necesită menţionare faptul, că nu există un sistem de EIC permanentă a populaţiei în domeniul sănătăţii reproducerii: orele de educare sexuală în şcoli nu se petrec deloc, sau – sporadic, de către medicul ginecolog în timpul examenelor profilactice. În sate s-a constatat lipsa cu desăvârşire a vre-o unei activităţi educaţionale în acest domeniu. În şcoli şi instituţii medicale sunt în număr limitat sau lipsesc totalmente materiale informative, broşuri şi pliante dedicate contracepţiei şi avortului sigur.
Numai o parte mică a membrilor comunităţii este la curent cu modalitatea obţinerii contraceptivelor gratis în serviciile de planificare a familiei. Adolescenţii preferă să nu se adreseze la aceste servicii din cauza încălcării confidenţialităţii.
Metodele moderne de contracepţie sunt considerate puţin accesibile din cauza preţului ridicat din farmacii.
Atitudinea faţă de avort este contradictorie: unii respondenţi îl consideră ceva obişnuit în viaţa femeii, alţii – „o operaţie efectuată prin chiuretaj, foarte riscantă, după care multe femei nu mai pot avea copii”. Tema avortului este o temă „tabu”, care nu se discută deschis în societate. Cunoştinţele despre avort sunt foarte limitate, nu sunt cunoscute metodele sigure de avort, legislaţia şi regulările din domeniu, preţurile procedurii, mecanismul obţinerii gratis al serviciului la indicaţii medico-sociale. Nerespectarea confidenţialităţii s-a menţionat ca o barieră în accesarea serviciilor de avort sigur, mai ales de către adolescente şi femeile de la sate.
Atitudinea faţă de avort şi contracepţie în comunitate este puternic influenţată de atitudinea bisericii, care consideră contracepţia „un păcat”, iar avortul – „omucidere”.
Printre respondenţii-prestatori de servicii persistă opinia că avortul e o procedură simplă şi de rutină, care nu necesită o atenţie deosebită. Mulţi consideră că avortul este o sursă de venit pentru medici, aceasta fiind unul din motivele neînregistrării avorturilor şi neoferirii contracepţiei după avort.
Echipa de evaluare a considerat, că pentru ridicarea nivelului de cunoştinţe a populaţiei în domeniul sănătăţii reproductive este necesară crearea unui sistem eficient, continuu de IEC, cu implicarea tuturor „actorilor”: autorităţile administraţiei publice locale, mass-media, şcolile, farmaciile, ONG-urile, CMF-urile, CS-urile, CPF-urlei, asistentele medicale ginecologice. MSPS şi Ministerul Educaţiei deţinând rolul de lider şi coordonând şi elaborarea şi distribuirea materialelor educaţionale ar trebui să implementeze şi sistemul de monitorizare şi evaluare a calităţii lucrului de IEC, să efectueze şi evaluarea impactului sistemului de IEC.
Acces la servicii. Grupuri cu nevoi speciale, vulnerabile. Tinerii.
Avortul este accesibil populaţiei Republicii Moldova şi este prestat în exclusivitate de medici obstetricieni – ginecologi, în instituţii medicale publice, în staţioare sau în ambulatoriu. Instituţiile private, conform legislaţiei RM, nu au permisiune oficială de a presta servicii, legate de graviditate, deşi, conform opiniei unor respondenţi, în unele din ele se prestează servicii de întrerupere a sarcinii.
Instituţiile, în care femeile pot obţine o întrerupere a sarcinii şi cabinetele de planificare a familiei sunt localizate în special în sectorul urban. Astfel, populaţia de la sate au posibilităţi mult mai limitate de accesare ale acestor servicii, la care se adaugă timpul şi costul mai mare al serviciilor din cauza necesităţii de a se deplasa de la sat la centrele raionale sau oraş. Deşi elaborat, mecanismul prin care femeile din categoriile socialmente vulnerabile şi din mediul rural pot avea acces gratuit la avort, practic, nu funcţionează. Criteriile de apreciere a apartenenţei la păturile socialmente vulnerabile sau mecanismele de demonstrare ale acestora sunt vagi şi diferă în interpretare.
Prevalenţa contracepţiei moderne este încă mult mai joasă decât în ţările Europene, iar servicii „prietenoase tinerilor” sunt la început de implementare.
Numărul încă mare al avorturilor indică o necesitate nesatisfăcută în contracepţie de înaltă calitate. Echipa de evaluare a constatat că prestarea serviciilor de planificare a familiei este de o calitate joasă şi nu corespunde necesităţilor populaţiei, fapt confirmat prin nivelul nesatisfăcător de informare a populaţiei, calitatea joasă a consultaţiilor, spectrul îngust al contraceptivelor oferite gratuit şi sistemul confuz de distribuire a lor din loturile umanitare.
Astfel, în centrele de sănătate din sate vizitate s-a înregistrat absenţa de mult timp a contraceptivelor, vizita ginecologului nu s-a mai făcut de mult timp, iar femeile au declarat că nu se deplasează la centrul raional pentru a vizita cabinetul de planificare din lipsă de bani.
Medicii de familie nu au practic nici un rol în oferirea serviciilor de planificare a familiei şi în distribuirea contraceptivelor.
Deosebit de afectat este accesul pentru femeile din păturile social-vulnerabile, care nu cunosc unde să se adreseze pentru contraceptive, dar nici nu doresc aceasta, din cauza nivelului extrem de jos de informare, astfel rămânând în permanenţă în „cercul vicios” al sarcinilor nedorite, care se termină cu naşteri nedorite a copiilor, pe care nu au cu ce sa-i întreţină, sau cu încercări clandestine, deseori fatale, de a scăpa de aceste sarcini.
Deşi organele de stat, organismele internaţionale, ONG-uri depun eforturi considerabile pentru dezvoltarea serviciilor prietenoase tinerilor, membrii echipei de evaluare au constatat că, pentru adolescenţi şi tineri accesul la serviciile de sănătate reproductivă, contracepţie şi avort fără riscuri este limitat. Pentru tineri nu există servicii de avort şi contracepţie care ar fi aferente necesităţilor lor. Tinerii remarcă în mod deosebit nerespectarea confidenţialităţii la accesarea serviciilor, ceea ce îi impune să evite utilizarea contracepţiei sau să se adreseze la servicii clandestine de întrerupere a sarcinii.
În programele de studii ale prestatorilor de toate categoriile şi nivelurile lipseşte instruirea în îngrijirea cuprinzătoare în avort, calitatea îngrijirii, consilierii pre- şi post-avort i se acordă prea puţină atenţie.
Chiar şi în situaţia unei accesibilităţi largi la servicii de avort în condiţii de siguranţă în sectorul public sau privat, anual există un număr de avorturi ilegale. Prestatorii consideră că un număr destul de mare de internări în secţiile de ginecologii sunt cauzate de complicaţii ale avortului, sugerând că numărul total al avorturilor cu risc sau ilegale e mare.
Printre recomandările, elaborate de echipa de evaluare pentru ameliorarea accesului la servicii a populaţiei, ameliorarea utilizării contracepţiei şi reducerea avorturilor, principalele sunt: optimizarea funcţionării sistemului existent de distribuire gratuită a contraceptivelor populaţiei, cu includerea şi instituţiilor ce prestează servicii de avort, implicarea mai largă a medicilor de familie în sistemul de planificare a familiei, standardizarea criteriilor de social-vulnerabilitate şi familiarizarea cu acestea a prestatorilor şi populaţiei, optimizarea mecanismelor de obţinere a serviciilor gratis pentru aceste pături, mai ales la sate, dezvoltarea de servicii pentru contracepţie şi avort prietenoase tinerilor.
Pentru ameliorarea accesului general către servicii de calitate este necesară revizuirea şi ajustarea curriculei de instruire a prestatorilor cu includerea modulelor despre îngrijirea calitativă în avort şi contracepţie la toate nivelurile de instruire (colegiu, universitar, postuniversitar, perfecţionare).
Calitatea serviciilor. Costurile şi Finanţarea avortului. Sectorul privat.
Echipa de evaluare a constatat că majoritatea avorturilor continuă să se efectuează prin chiuretaj, chiuretajul de control se efectuează şi după aspirarea electrică, pentru controlul durerii se foloseşte anestezia generală, nu se respectă standardele de efectuare a celei locale, precauţiile universale de prevenire a infecţiei nu sunt cunoscute şi respectate de către toţi prestatorii. Pentru avortul din trimestrul II se mai folosesc metode periculoase, nerecomandate de OMS. Majoritatea complicaţiilor după avort, în special celor care contribuie la mortalitatea maternă au loc în special în urma avorturilor tardive.
AVM este utilizată de un număr limitat de medici şi instituţii, avortul medicamentos nu este disponibil din cauza preţului mare şi lipsei reglementărilor oficiale de utilizare. Calitatea joasă a serviciilor a fost observată de membrii echipei mai ales în domeniul comunicării şi interacţiunii cu pacientele: consilierea pre-avort nu se oferă, confidenţialitatea şi intimitatea se încalcă la toate etapele accesării serviciului, nu se oferă consilierea post-avort inclusiv cea contraceptivă, pacientele părăsesc instituţia medicală la fel de neinformate cum vin. Neoferirea de contraceptive imediat după avort menţine fenomenul avorturilor repetate.
Calitatea mai bună a serviciilor a fost constatată de membrii echipei în staţionarele de zi din ambulatoriu vizitate şi în clinicele particulare vizitate.
Preţurile percepute pentru serviciile de avort sunt diferite în instituţii de acelaşi nivel de asistenţă medicală. De cele mai dese ori preţurile la servicii nu sunt afişate şi populaţia nu le cunoaşte. În costul oficial al avortului nu sunt incluse toate părţile componente ale acestui serviciu. În acest calcul nu s-a luat în considerare lucrul medicului. Medicii nu sunt remuneraţi pentru serviciile contra plată prestate. Aceasta provoacă nemulţumiri printre ei şi contribuie la faptul că o parte din avorturi nu se înregistrează. E răspândit fenomenul plăţilor neformale, direct către prestatori, suplimentar sumelor achitate în casă, sau integral pentru avortul neânregistrat, evitând plata oficială.
Cheltuielile aferente avorturilor efectuate în mod gratuit femeilor din grupurile socialmente vulnerabile sunt în întregime suportate de spitale. Modificările introduse în Programul unic din 2005 referitor la avort nu sunt cunoscute de conducătorii spitalelor sau de medici.
Recomandările principale ale echipei de evaluare la acest capitol sunt îndreptate spre ameliorarea calităţii serviciilor, prin dezvoltarea şi implementarea conceptului de „serviciu centrat pe pacientă”, inclusiv:
- Standarde şi protocoale de funcţionare a instituţiilor, de efectuare al avortului în trimestrul I şi al II, de control al durerii şi prevenire a infecţiei
- Standarde de informare a pacientei, de consiliere şi acord informat
- Implementarea în toate instituţiile medicale a consilierii contraceptive şi oferirea metodei de contracepţie drept componente obligatorii ale serviciului de avort, monitorizarea acestora.
- Stabilirea unui sistem de programare a pacientelor, de respectare a intimităţii şi confidenţialităţii
- Implementarea la nivel naţional al metodelor de avort recomandate de OMS: aspirării vacuum manuale sau electrice cu examenul ţesutului şi fără chiuretaj de control, al metodelor de avort medicamentos pentru avortul precice dar şi în trimestrul II
- Dezvoltarea de servicii în ambulatoriu, cu echipare corespunzătoare şi instruirea specialiştilor
- Crearea unui sistem naţional de monitorizare şi evaluare a calităţii funcţionării sistemului, de acreditare a instituţiilor medicale, pentru asigurarea continuă a calităţii serviciilor
- Definirla şi unificarea costurilor procedurilor de avort, corelându-le cu standardele clinice
- Calculul costului real al avortului, cu includerea tuturor componentelor necesare şi a lucrului medicului.
- Ameliorarea managementului financiar al serviciilor de avort, cu utilizarea unei părţi a surselor financiare obţinute din serviciile de avort pentru echiparea unităţilor şi remunerarea medicilor.
- A înainta faţă de instituţiile private care prestează servicii de SR aceleaşi cerinţe şi responsabilităţi ca şi cele existente faţă de instituţiile publice şi a le oferi aceleaşi drepturi, inclusiv contractarea lor de către CNAM.
Paşi viitori
Pe baza constatărilor şi recomandărilor evaluării strategice pot fi făcute următoarele concluzii despre următoarele măsuri, ce vor fi luate pentru ameliorarea accesului către serviciile de planificare a familiei şi avort de calitate, ridicarea calităţii acestora, ridicarea nivelului de educare a populaţiei în domeniul SR şi eficientizarea măsurilor de prevenire al avortului, prevenirea mortalităţii materne cauzate de avort, ameliorarea sistemului raportare şi implementarea sistemului de monitorizare şi evaluare a funcţionării serviciului.
Astfel primordial importantă este elaborarea de Standarde şi protocoale în serviciul de avort, alinierea lor cu standardele UE şi recomandările OMS şi implementarea sistemului naţional de monitorizare a respectării acestora şi asigurării continui ai calităţii serviciului. Instruirea prestatorilor actuali şi crearea unui sistem de educare continuă în domeniul calităţii îngrijirii în contracepţie şi avort are la fel o importanţă mare.
În acelaşi timp eficientizarea lucrului de IEC, de explicare populaţiei a beneficiilor utilizării contracepţiei moderne, asigurarea cu materiale educaţionale şi contraceptive, oferirea obligatorie a contraceptivelor imediat după avort va contribui la diminuarea numărului avorturilor, la creşterea utilizării contraceptivelor moderne.
Ameliorarea funcţionării mecanismului de obţinere gratis al contraceptivelor şi avortului pentru femeile din grupurile social-vulnerabile, dezvoltarea de servicii de contracepţie şi avort prietenoase tinerilor, dezvoltarea serviciilor de calitate inclusiv la nivel de ambulatoriu, va duce la ameliorarea accesului către servicii, eliminarea barierelor existente şi prevenirea avortului ilegal, morbidităţii şi mortalităţii din cauza avortului.
Implementarea recomandărilor ce se referă la ameliorarea managementului instituţiilor-prestatoare de servicii de avort, inclusiv al celui financiar va contribui la ameliorarea înzestrării instituţiilor cu echipament şi consumabile, motivarea prestatorilor de servicii şi diminuarea numărului de avorturi neînregistrate şi plăţilor neformale.
Studiile operaţionale propuse spre petrecere aşa ca: Studiul finanţării sănătăţii reproducerii, studiul impactului oferirii de contraceptive gratuit imediat după avort tuturor femeilor, al percepţiilor şi atitudinilor comunităţii faţă de distribuirea prezervativelor în locurile publice, al cauzelor neutilizării contracepţiei de către femeile care apelează la avort şi al cauzelor neînregistrării avorturilor vor aduce la rândul său informaţie suplimentară MSPS şi altor instituţii-cheie în stabilirea intervenţiilor prioritare în procesul implementării recomandărilor Evaluării la scară naţională, având scopul fortificării sănătăţii reproductive a populaţiei Republicii Moldova.
Recomandările detaliate ale Evaluării sunt incorporate în fiecare din capitolele acestui raport.