Партнеры
Capitolul 3. Contextul avortului si contraceptei in Republica Moldova
Capitolul 3. Contextul avortului si contraceptei in Republica Moldova
3.1 Informaţie generală despre Moldova. Starea şi indicatorii sănătăţii reproductive
Republica Moldova a devenit independentă în August 1991 odată cu destrămarea fostei Uniuni Sovietice. Ţara este dens populată, cu 4,2 milioane de locuitori în 2000, realizând o densitate a populaţiei de aproximativ 124 de persoane pe kilometru pătrat. Circa 54% din populaţia ţării locuieşte în ariile rurale, activităţile agroculturale şi industria alimentară dominând economia.
Aproximativ 700000 persoane locuiesc în capitala ţării - Chişinău. Republica Moldova este constituită din 36 de raioane, unitatea teritorială – autonomă Găgăuzia (Gagauz-Yeri) şi patru municipalităţi (Chişinău, Tiraspol, Bălţi şi Bender.) Femeile reprezintă 52,2% din numărul total al populaţiei, sau la 100 de bărbaţi le revin 109 femei.
Republica Moldova este una din cele mai sărace ţări din Europa şi Comunitatea Statelor Independente cu un PIB de 370$ SUA pe cap de locuitor, iar 35% din populaţie se află sub nivelul sărăciei.
O combinaţie a ratelor în scădere ale naşterilor, mortalităţii sporite şi emigrării în afara ţării a contribuit la formarea următorilor indici demografici . Natalitatea s-a redus cu 53,9% de la 22,7 în anul 1986 până la 10,6 la 1000 locuitori în anul 2004. Mortalitatea populaţiei s-a majorat cu 18,8% de la 9,7 până la 11,6 locuitori respectiv. Sporul natural al populaţiei a devenit negativ, micşorîndu-se de la 13,0 până la (-1,0) la 1000 locuitori respectiv. Fertilitatea generală în aceiaşi perioadă de timp s-a micşorat cu 55,2% de la 91,0 până la 40,8 de nou-născuţi la 1000 femei de vârstă fertilă. Astfel rata totală a fertilităţii s-a redus în anul 2004 până la 1,25 naşteri per femeie şi este cu mult sub pragul de 2,1 necesar pentru reproducerea populaţiei.
Se constată o diminuare şi a fertilităţii specifice în toate grupurile de vârstă, îndeosebi după 30 de ani – circa de 2 ori, fapt ce are drept consecinţă limitarea numărului de copii în familie până la 1-2 şi, respectiv, sporirea coeficientului îmbătrânirii populaţiei (numărul persoanelor în vârstă de 60 ani şi peste la 100 locuitori) de la 11,7 în anul 1985 până la 13,9 în anul 2002.
Emigrarea este semnificativă, inclusiv emigrarea ilegală în Italia şi în alte ţări ale UE. După proclamarea independenţei, peste 14% din populaţie, preponderent din grupurile de vârstă tânără, se presupune că este plecată din ţară în căutarea lucrului.
O descreştere majoră a speranţei de viaţă la naştere a contribuit, de asemenea, la reducerea numărului populaţiei. În 2004 speranţa medie de viaţă a fost de 72 la femei şi 64 la bărbaţi.
În republică nu există un sistem integral de monitorizare şi evaluare a indicatorilor de proces, de impact şi de rezultat în domeniul sănătăţii reproducerii şi planificării familiale. Actualmente, pot fi menţionaţi unii indicatori de impact care permit doar parţial evaluarea situaţiei în sănătatea reproducerii şi planificarea familială, cum ar fi: Rata fertilităţii; Natalitatea; Rata de utilizare a unei metode de contracepţie; Rata avorturilor (la 1000 de născuţi vii); Incidenţa sifilisului; Incidenţa HIV/SIDA (Tabelul ).
În plan naţional au fost efectuate doar două studii care reflectă situaţia în domeniul sănătăţii reproducerii şi planificării familiale: Studiul sănătăţii reproducerii Republica Moldova, 1997 (MS RM, ICŞOSMC, DSSM, Asociaţia de Planificare a Familiei RM, CCD Atlanta, UNICEF); şi Studiul de indicatori multipli (MICS), 2000 (UNICEF, Guvernul RM, CNŞPMP). Recent, în anul 2004 Asociaţia sănătate pentru tineri, cu suportul UNICEF, a efectuat Studiul de evaluare a cunoştinţelor, atitudinilor şi practicilor tinerilor (CAP). În anul 2005 a fost efectuat Studiul demografic, rezultatele cărui sunt în proces de analiză.
Aceste studii au furnizat datele expuse în cele ce urmează.
Numărul femeilor de vârstă fertilă suferinde de diferite maladii este în continuă creştere. La etapa actuală, fiecare a doua femeie atinge vârsta reproductivă cu un teren matern grav modificat. Conform datelor statistice, în anul 2004, 65,6% din numărul femeilor gravide au suferit de afecţiuni extragenitale, faţă de 59,0% - în anul 1995, şi 13,0% - în anul 1980. De regulă, fiecare a doua femeie gravidă suferă de anemie, fiecare a treia –de infecţie cronică a sistemului urogenital, fiecare a patra –de maladii ale sistemului cardiovascular şi digestiv. La rândul lor, conform datelor Centrului Naţional Ştiinţifico – Practic de Sănătate a Reproducerii, Genetică Medicală şi Planificare Familială, aceste afecţiuni constituie factori ce generează sterilitatea cuplurilor în 12-15,0%, infertilitatea – în 15,0%, complicaţii ale sarcinii – în 70,0% şi ale travaliului – în 80,0% cazuri. Studiul sănătăţii reproducerii din 1997 confirmă că în ultimul deceniu s-a majorat de 3 ori numărul femeilor gravide ce poartă sarcina pe fundalul maladiilor extragenitale complexe care prezintă un pericol grav pentru sănătatea şi viaţa mamelor, precum şi a viitorilor copii.
Dovadă că sănătatea reproducerii în Republica Moldova pe parcursul ultimilor ani nici pe departe nu se află în cea mai bună stare servesc o serie de indici statistici, care, deşi înregistrează unele tendinţe pozitive, continuă să aibă valori avansate. Din numărul femeilor gravide aflate sub supraveghere medicală în anul 2004 - 3,3% au născut prematur, 5,0% au suportat toxicoză tardivă pe parcursul sarcinii, 11,6% - anomalii ale travaliului, 2,3% - hemoragii intrapartum, 9,1% au născut prin intermediul operaţiei cezariene.
Totuşi, în contrast cu aceşti factori, Studiul sănătăţii reproductive din 1997 a constatat că în acel an aproape toate femeile (9950) au beneficiat de asistenţă prenatală, 77% dintre care a fost de un nivel adecvat sau mai bun.
Este alarmantă şi situaţia în ceea ce priveşte starea sănătăţii nou-născuţilor. În anul 2004, din fiecare 1000 copii născuţi vii la 251,3 s-au înregistrat diverse maladii (111,7 în 1986), inclusiv, respectiv, la 22,3 faţă de 10,3 malformaţii congenitale. De menţionat că aceste afecţiuni sunt determinate de starea sănătăţii reproducerii a mamelor.
Deşi în ultimii ani se înregistrează o tendinţă pozitivă în dinamica mortalităţii materne, perinatale şi infantile, nivelul lor continuă să fie mult superior indicilor europeni. Astfel, în anul 2004, mortalitatea maternă a constituit 23,5 cazuri la 100 de mii de născuţi vii, mortalitatea perinatală - 11,2 cazuri la 1000 de născuţi vii şi născuţi morţi şi mortalitatea infantilă – 12,1 cazuri la 1000 născuţi vii.
La etapa actuală sănătatea adolescenţilor şi tinerilor constituie o problemă-cheie. În acest plan, este extrem de acută problema populaţiei rurale, angajată în diverse munci din tutunărit, ramura căreia i se atribuie un rol tot mai important în depăşirea crizei economice prin care trece republica. Studiile efectuate denotă că peste 70,0% din cei ce practică această muncă suferă de diferite maladii. Astfel, în organismul tinerelor – viitoare mame – au loc diverse schimbări patologice, una dintre cele mai grave fiind reţinerea dezvoltării fiziologice.
Tabacismul, consumul de droguri şi abuzul de alcool iau proporţii îngrijorătoare în mediul adolescenţilor şi tinerilor, fenomene ce favorizează în mod direct sporirea incidenţei infecţiei cu Hiv/Sida şi maladiilor cu transmisie sexuală.
Incidenţa infecţiilor cu transmisie sexuală a atins cote îngrijorătoare. În anul 2004 s-au depistat 357 (253 pe malul drept al Nistrului) persoane HIV pozitive şi 53 (51 pe malul drept al Nistrului) persoane confirmate cu maladia SIDA. Sporeşte rata persoanelor infectate cu virusul HIV pe cale sexuală, de la 14,9% în anul 2000 până la 48,2% în anul 2004. În aceiaşi perioadă a crescut ponderea femeilor infectate, implicate în epidemia HIV/SIDA de la 24,3% pînă la 45,4%. Pe parcursul anului 2004 s-au înregistrat 52 (37 malul drept) femei gravide infectate cu virusul HIV, dintre care 17 femei gravide au beneficiat de tratament profilactic cu preparate antiretrovirale, 30 femei gravide au născut copii cu risc sporit de infectare. Este regretabil faptul că informarea, educarea şi comunicarea în domeniul ITS şi infecţiei HIV nu au un caracter de masă, accesul la populaţie fiind limitat şi nefiind promovate şi susţinute de mass-media. Pe fundalul sporirii emigraţiei şi creşterii nivelului infertilităţii, s-a redus drastic natalitatea.
La etapa actuală una dintre problemele cu influenţă determinantă asupra sănătăţii materne în Republica Moldova este şi avortul. Până în prezent, în Republica Moldova avortul continuă să fie una din cele mai principale metode de planificare a familiei sau altfel spus, de reglare a natalităţii. În anul 2004 s-au efectuat 437 de avorturi la 1000 născuţi vii (în anul 1995 –995,0). Complicaţiile ce apar în urma avortului se consideră principala cauză a morbidităţii şi mortalităţii materne, iar tratamentul costisitor împovărează grav resursele financiare care şi aşa sunt insuficiente.
3.2 Politicele în sănătatea reproducerii
3.2.1 Istoric. Anturajul politic şi legal al sănătăţii reproducerii
La momentul proclamării independenţei, Republica Moldova a moştenit modelele reproductive şi de control al naşterilor de la fosta Uniune Sovietică, când fertilitatea se redusese brusc până la un nivel mai jos decât cel de substituire, avortul provocat era metoda principală de control al fertilităţii, iar contraceptivele moderne au fost subutilizate. Ignoranţa şi atitudinea fatalistă faţă de aspectul sănătăţii, toleranţa faţă de întreruperea sarcinii, concomitent cu disponibilitatea acestei metode, sunt factorii principali care i-au atribuit avortului statutul de metodă principală în reglarea natalităţii. Aceste metode au mai fost modelate şi de climatul unor puternice principii morale ce condamnau sarcinile înainte de căsătorie şi cele extraconjugale, era dezaprobată educaţia sexuală în şcoală, descurajate discuţiile deschise la tema relaţiilor sexuale, pledîndu-se pentru o atitudine condamnabilă faţă de sexualitate.
Pentru prima data în Republica Moldova, Sănătăţii Reproducerii şi Planificării Familiale, prin ordinul ministrului sănătăţii din 17.05.1994 nr.89 “Despre organizarea serviciului republican al sănătăţii reproducerii şi planificării familiei” i-a fost acordat statut de serviciu medical specializat.
Acest ordin a dispus organizarea în cadrul Institutului de Cercetări Ştiinţifice în domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului al Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic de Sănătate Reproductivă şi Planificare Familială şi al fiecărei consultaţii pentru femei raionale şi orăşeneşti a cabinetelor de planificare familială cu regulamentele şi statele de personal respective.
Pe parcursul următorilor ani, Conceptul Sănătăţii Reproducerii şi Planificării Familiale a fost perfecţionat şi consolidat printr-un şir de acte normative şi legislative ale Republicii Moldova cum ar fi:
- Ordinul ministrului sănătăţii nr. 132 din 29.04.1988 „Despre măsurile de îmbunătăţire a asistenţei medicale ginecologice în RM”;
- Ordinul ministrului sănătăţii nr. 58 din 18.02.1991 „Privind permisiunea de a efectua sterilizarea chirurgicală a femeilor”;
- Ordinul ministrului sănătăţii nr.152 din 03.08.1994, “Despre unele măsuri de ocrotire a sănătăţii femeilor, micşorarea numărului de avorturi în republică”;
- Legea ocrotirii sănătăţii nr.411-XIII din 28.03.1995,:
- Art. 31.Sterilizarea chirurgicală voluntară;
- Art.32. Întreruperea voluntară a cursului sarcinii;
- Art.33. Fecundarea artificială şi implantarea embrionului.
- Legea sănătăţii reproducerii şi planificării familiei nr 99 din 2003
- Ordinul ministrului sănătăţii nr.232 din 10.01.01, “Cu privire la aprobarea regulamentului privind cerinţele minimale ale unei vizite de consultare în cabinetul de planificare a familiei” şi alte ordine ale MS.
- Codul penal al Republicii Moldova, ş.a.
Situaţia existentă în domeniul de ocrotire a sănătăţii la începutul anilor nouăzeci a generat în cel mai imperios mod necesitatea elaborării Programului Naţional de asistenţă în planificarea familială şi protejarea sănătăţii reproducerii în Republica Moldova pentru anii 1999-2003, care a fost aprobat prin Hotărârea Guvernului Republicii Moldova din 8 iunie 1999, nr.527 şi care prevedea un şir de măsuri orientate spre formarea atitudinii responsabile în comportamentul sexual, prevenirea sarcinilor nedorite sau cu risc sporit, protejarea de maladiile cu transmisie sexuală.
În scopul asigurării cadrului legislativ şi normativ necesar realizării sus-numitului Program, Parlamentul, în anul 2001, la 24 mai, a adoptat Legea nr.185-XV cu privire la ocrotirea sănătăţii reproducerii şi planificarea familială.
Pe parcursul acestor ani Ministerul Sănătăţii a modificat structura sistemului de sănătate şi a elaborat documente instructiv-normative şi protocoale respective ce reglementează activitatea în domeniu, precum şi a aprobat lista formularelor documentaţiei medicale de evidenţă primară a serviciului de sănătate a reproducerii şi de planificare a familiei.
Astfel, setul de măsuri orientat spre ameliorarea sănătăţii reproducerii întreprinse în Republica Moldova în ultimii ani a asigurat elaborarea cadrului legislativ în sănătatea reproducerii şi lansarea programelor naţionale respective.
3.2.2 Eforturile curente. Strategia naţională a sănătăţii reproducerii
Toate măsurile enumerate mai sus au contribuit, în ansamblu, la reducerea numărului de sarcini nedorite şi de avorturi nesigure, a mortalităţii şi morbidităţii induse de sarcină. Implementarea Programului Naţional de asistenţă în planificarea familială şi protejarea sănătăţii reproducerii a contribuit, în special, la reducerea numărului de avorturi în republică şi la micşorarea mortalităţii materne. Rata utilizări metodelor de contracepţie modernă s-a majorat, folosirea contracepţiei hormonale este în continuă creştere.
Cu toate acestea, sănătatea reproducerii în Republica Moldova este încă mult sub nivelul posibilităţilor şi cerinţelor actuale. Mortalitatea maternă, perinatală şi infantilă depăşesc nivelul ţărilor dezvoltate.
Pornind de la cele expuse, Ministerul Sănătăţii prin ordinul nr.197, din 2 iulie 2004 a creat 10 grupuri de lucru, care, în baza actelor legislativ-normative naţionale şi recomandărilor internaţionale referitor la această problemă au elaborat Strategia Naţională în Sănătatea Reproducerii pentru anii 2005-2015. Strategia a fost discutată în cadrul Conferinţei Republicane din 20.07.2004,aprobată la şedinţa Colegiului Ministerului Sănătăţii din 24 august 2004, proces-verbal nr.11, iar apoi aprobată prin Hotărîrea Guvernului Republicii Moldova nr. 913 din 26 august 2005, cu emiterea ulterioară.
Strategia a fost elaborată în concordanţă cu conceptele, strategiile, programele şi proiectele naţionale existente în domeniile sănătăţii publice, asistenţei sociale, educaţiei tineretului, drepturilor omului, combaterii violenţei la domiciliu, abuzului sexual şi traficului cu fiinţe umane etc.
Actualmente, se elaborează Programul de implementare a Strategiei.
Strategia Naţională în sănătatea reproducerii a fost elaborată în strictă corespundere cu prevederile Strategiei Europene OMS în Sănătatea Sexuală şi a Reproducerii şi documentelor adoptate prin consens internaţional:
- Capitolul pentru eliminarea tuturor formelor de discriminare a femeilor;
- Programul Conferinţei Internaţionale pentru Populaţie şi Dezvoltare şi Programul de acţiuni Cairo-5;
- Declaraţia ONU privitor la infecţia ci HIV/SIDA;
- Platforma de acţiuni Beijing+5;
- Convenţia ONU despre Drepturile Copiilor.
O dată cu elaborarea şi aprobarea Strategiei nominalizate, se aliniază recomandările Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii şi Naţiunilor Unite în domeniul sănătăţii reproducerii.
Direcţiile prioritare în sănătatea reproducerii pentru Republica Moldova sunt:
- Planificarea familială. Drepturile de realizare a funcţiei reproductive. Opţiuni contraceptive.
- Maternitate fără risc. Îngrijirea preconcepţională. Diagnosticul şi îngrijirea prenatală. Prevenirea naşterii copiilor cu malformaţii congenitale.
- Adolescenţii şi tinerii. Sănătatea reproducerii şi sexualităţii la adolescenţi şi tineri. Servicii prietenoase tinerilor. Educaţia în şcoală.
- Infecţiile tractului reproductiv. Prevenirea şi managementul infecţiilor cu transmisie sexuală şi a infecţiei cu HIV/SIDA. Servicii de diagnostic şi tratament al infecţiilor tractului reproductiv.
- Avortul. Avortul în siguranţă. Serviciile de întrerupere a sarcinii. Consilierea postavortum.
- Infertilitatea. Prevenirea infertilităţii. Servicii de diagnostic şi tratament al infertilităţii.
- Violenţa în familie şi abuzul sexual. Prevenirea şi managementul violenţei în familie şi abuzului sexual.
- Traficul de fiinţe umane. Prevenirea traficului. Migraţia.
- Cancerul genito-mamar. Diagnosticul precoce şi managementul cancerului genito-mamar.
- Persoanele în vârstă. Sănătatea sexuală a persoanelor în vârstă. Servicii de consiliere a femeilor în menopauză.
- Bărbaţii. Sănătatea sexual-reproductivă a bărbaţilor
Scopul Strategiei în cauză este de a îmbunătăţi starea sănătăţii reproducerii populaţiei şi de a oferi posibilitate cetăţenilor Republicii Moldova să-şi realizeze funcţia sexuală şi reproductivă, pentru ca aceştia să atingă o dezvoltare şi maturizare sexuală sănătoasă şi să întreţină relaţii sexuale lipsite de riscuri, să aibă numărul dorit de copii, în condiţii de siguranţă şi sănătate; să evite bolile legate de sexualitate şi reproducere, să beneficieze de servicii de calitate în caz de dereglare a funcţiei reproductive şi sexuale; să nu fie supuşi şi afectaţi de violenţa şi alte practici abuzive, legate de sexualitate şi reproducere.
Obiective generale ale Strategiei sunt următoarele:
- Susţinerea cuplurilor şi indivizilor în realizarea scopurilor reproducerii.
- Prevenirea sarcinilor nedorite şi cu risc crescut.
- Asigurarea efectuării avortului legal şi în condiţii sigure.
- Reducerea morbidităţii şi mortalităţii materne şi perinatale.
- Prevenirea infecţiilor cu transmisie sexuală şi a infecţiei cu HIV/SIDA.
- Îmbunătăţirea sănătăţii sexual-reproductive a adolescenţilor.
- Prevenirea şi managementul efectiv al infertilităţii.
- Reducerea violenţei şi altor practici abuzive legate de sexualitate şi reproducere.
- Asigurarea cu servicii medicale în domeniul sănătăţii reproducerii de calitate, convenabile, acceptabile şi accesibile tuturor celor care o doresc.
- Ameliorarea calităţii consilierii, informaţiei, educaţiei, comunicării în problemele sexualităţii.
3.3 Infrastructura sănătăţii şi serviciile din sectorul public
3.3.1 Organizarea serviciilor de planificare a familiei
Ministerul Sănătăţii este responsabil pentru implementarea reformelor în sistemul ocrotirii sănătăţii din Republica Moldova şi pentru coordonarea cu întreg sistemul.
La nivel naţional, managamentul sistemului de ocrotire a sănătăţii este efectuat de Ministerul Sănătăţii. Ministerul colaborează cu un şir de instituţii publice naţionale (ICŞDOSMşiC , de Oncologie, de Cardiologie, de Ftiziopneumonologie, de farmacie) şi cu Centrele Ştiinţifico-Practice: de Sănătate Publică şi Management Sanitar, de Medicină Preventivă, de Sănătate Reproductivă, Genetica Medicală şi Planificare Familială ş.a.
Aceste instituţii publice sunt abilitate să acorde suport tehnic şi strategic în direcţiile ocrotirii sănătăţii, stabilite de Ministerul Sănătăţii.
Până în 1998, Moldova a fost divizată în 40 raioane administrative. În 1999, au fost stabilite douăsprezece regiuni administrative (10 judeţe plus municipiul Chişinău şi UTA Găgăuzia). În 2003 structura administrativă includea 2 municipii (Chişinău, Bălţi), 32 raioane şi UTA Găgăuzia. Din 1999, prestarea serviciilor de asistenţă medicală a fost organizată printr-un sistem regional decentralizat. Aceasta reprezintă o modificare cheie faţă de sistemul anterior centralizat de prestare a asistenţei medicale.
Asistenţa medicală de nivel primar (definită drept prim punct de contact al consumatorului cu sistemul de ocrotire a sănătăţii) a fost asigurată printr-o reţea de instituţii; între anii 1998 şi 2000, numărul acestor instituţii a scăzut de la 1200 până la 800 clinici de asistenţă medicală şi cabinete ale medicilor de familie, utilizate tradiţional mai mult în calitate de puncte de referire la un nivel mai înalt de asistenţă medicală decât în calitate de puncte de prestare a serviciilor medicale.
Organizarea asistenţei medicale de nivel secundar s-a bazat pe principii teritoriale; fiecare din cele 191 spitale rurale deservea o populaţie de 10 000-15 000 locuitori; 32 spitale raionale centrale (câte unul pentru fiecare raion) şi spitale municipale pentru populaţia din oraşe. Fiecare spital dispunea de o policlinică afiliată.
Asistenţa medicală de nivel terţiar este asigurată prin spitale şi policlinici specializate de la nivel naţional, institute de cercetări şi prin unele spitale şi policlinici municipale cu nivel mai avansat, aproximativ toate fiind localizate în mun.Chişinău. Aceste instituţii prestau servicii pacienţilor referiţi din raioane şi instituţii medicale municipale.
În perioada din 1998 până în iunie 2001, numărul de spitale în Moldova s-a redus de la 305 până la 65, iar numărul de paturi a diminuat de la 14,4 până la 6,5 la 1000 locuitori. Suplimentar la desfiinţarea a 195 de spitale (preponderent rurale), au fost închise 670 clinici de obstetrică în perioada 1998-2001. Au fost desfăşurate alte activităţi specifice orientate spre îmbunătăţirea asistenţei medicale la nivelul sectorului medical secundar şi terţiar.
În 2001 erau aproximativ 14 000 doctori şi 32 406 asistente medicale angajate de Ministerul Sănătăţii (cu excepţia regiunii transnistriene), cu o rată de 3,3 doctori şi 7,6 asistente medicale la 1000 locuitori.
Conform datelor Centrului Ştiinţifico-practic de Sănătate Publică şi Management Sanitar, în 2004 total medici erau 10737, cu o rată de 29.8 la 10 mii locuitori (cota obstetricieni-ginecologilor a constituit 593 şi 1.6 corespunzător)
În scopul satisfacerii necesităţilor de îngrijire perinatală în cel mai raţional şi eficient mod, sub aspectul cheltuielilor financiare, în Republica Moldova a fost creat serviciul de asistenţă medicală perinatală, atât la nivel republican, cât şi o reţea bine coordonată la nivel de municipiu, raion, comună. Conform schemei generale, serviciul de asistenţă medicală perinatală inserează o reţea largă de instituţii care acordă asistenţă medicală la trei niveluri diferite în cadrul întregii ţări, tot ce permite accesul populaţii la toate nivelurile de asistenţă medicală.
Astfel, a fost stabilită o nouă structură a sistemului de asistenţă medicală obstetrico-ginecologică, constituită din 3 niveluri diferite în cadrul unei regiuni geografice concrete.
Acest nivel include în sfera sa de activitate punctele medicale, oficiile medicului de familie, centrele de sănătate, secţiile consultative şi maternităţile raionale existente până la finalizarea reformei asistenţei medicale primare. Cabinetele obstetrico-ginecologice consultative, cabinetele de planificare a familiei ale CMF şi secţiile obstetricale ale spitalelor sectoriale din Drochia, Donduşeni, Ocniţa, Camenca, Briceni, Floreşti, Rîşcani, Glodeni, Făleşti, Sângerei, Rezina, Teleneşti, Călăraşi, Şoldăneşti, Aneniii Noi, Ştefan -Vodă, Căuşeni, Criuleni, Străşeni, Nisporeni, Cimişlia, Basarabeasca, Ialoveni, Leova, Cantemir, Comtrat, Vulcăneşti, Taraclia.
În oficiul medicului de familie activează medicul de familie cu 2 asistente medicale, una dintre ele fiind specializată în problemele perinatologiei.
În cabinetele obstetrico-ginecologice ale secţiilor consultative activează medicul obstetrician-ginecolog consultant şi moaşa, în cabinetele pediatrice, respectiv, medicul pediatru consultant şi asistenta medicală. În cabinetele de planificare a familiei ale CMF activează obstetricianul-ginecolog şi moaşa.
În maternităţile de nivelul I activează medici obstetricieni-ginecologi, medici neonatologi, moaşe şi asistente medicale pentru nou-născuţi.
Nivelului II îi corespund centrele perinatologice existente în baza maternităţii SCM nr.l din Chişinău, ale spitalelor din mun. Bălţi, centrelor interraionale Edineţ, Soroca, Orhei, Ungheni, Hînceşti, Căuşeni, Cahul şi UTA Găgăuzia (Ceadăr -Lunga).
În aceste centre activează medici obstetricieni-ginecologi, neonatologi şi de alte specialităţi de înaltă calificare, selectaţi prin concurs, conform statelor de personal aprobate.
Asistenţa medicală perinatală de nivelul III este asigurată de maternitatea Institutului de Cercetări Ştiinţifice în domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei si Copilului, în care activează specialişti, colaboratori ştiinţifici, profesori universitari în domeniile obstetricii, neonatologiei, pediatriei şi altor discipline medicale.
Centrul perinatal de nivelul III (ICŞOSMşiC) prestează servicii perinatale femeilor cu sarcină fiziologică şi patologică la nivelul municipiului Chişinău.
Compania Naţională de Asigurări în Medicină contribuie la implementarea Programului Naţional de planificare a familiei prin achitarea cheltuielilor pentru serviciile medicale în sănătatea reproducerii prin sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală, în baza contractelor dintre Companie şi furnizorii de servicii. În Programul unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală sunt prevăzute serviciile gratuite acordate de medicul de familie şi medicul obstetrician-ginecolog din cabinetele de planificare a familiei: consultarea în probleme de planificare a familiei, inclusiv alegerea mijloacelor anticoncepţionale, consultarea, în probleme ale sistemului de reproducere, a persoanelor cu intenţie de a se căsători etc.
Serviciile de sănătate reproductivă sunt finanţate din Fondul de Asigurări Obligatorii în Medicină şi din bugetul de stat. Programul Naţional de asistenţă în planificarea familială şi protejarea sănătăţii reproducerii beneficiază de cea mai mare finanţare, în comparaţie cu alte programe naţionale. Programele implementate şi aprobate de către Guvern sunt finanţate atât de stat (spre exemplu, construcţia, funcţionarea şi menţinerea oficiilor de planificare a familiei) cât şi de ONG-ri (spre exemplu, numeroasele programe pentru tineret organizate atât în cadrul, cât şi în afara şcolilor, precum şi în câteva clinici pentru sănătatea femeilor).
Rolul sectorului privat atât în comercializarea produselor contraceptive, cât şi în prestarea serviciilor de planificare a familiei este foarte jos.
În prezent, se tinde spre includerea serviciului de planificare a familiei într-un serviciu mai larg de sănătate reproductivă, care include consilierea, informaţii şi alte servicii de sănătate reproductivă.
Sistemul de învăţământ nu include cursuri obligatorii privind educaţia sexuală şi contracepţie, însă există câteva iniţiative elaborate de organizaţii neguvernamentale în colaborare cu Ministerul Sănătăţii şi Protecţiei Sociale şi Ministerul Educaţiei, Tineretului şi Sportului, care au scopul de a instrui profesorii şi a elabora un curriculum comprehensiv aferent domeniului vizat.
Ministerul Sănătăţii a elaborat şi aprobat structura asistenţei medicale şi lista formularelor documentaţiei medicale de evidenţă primară a serviciului de planificare a familiei.
În acest context, în Republica Moldova există : Serviciul republican de planificare familială cu o reţea largă de cabinete de planificare familială (în total 47) amplasate la nivelul primar de îngrijire medicală în centrele medicilor de familie şi Centrul Naţional Ştiinţifico - Practic de Sănătate a Reproducerii, Genetică Medicală şi Planificare Familială. Asistenţa medicală în aceste cabinete este acordată de medicii obstetricieni-ginecologi cu o pregătire specială.
Sub aspect geografic, accesul la aceste cabinete este asigurat prin amplasarea cabinetelor de planificare familială în toate raioanele şi sectoarele municipale ale republicii.
Restructurarea şi reformele sistemului de sănătate promovate şi realizate de Ministerul Sănătăţii în ultimii ani au contribuit la organizarea în anul 1994 a cabinetelor de planificare a familiei în fiecare raion şi sector municipal ale republicii; instruirea întreg personalului cabinetelor de planificare familială în cadrul numeroaselor seminare şi traininguri. Cu suportul organizaţiilor internaţionale, în ultimii ani au fost organizate şi desfăşurate cu succes un şir întreg de seminare de instruire a personalului medical, în cadrul cărora s-au pregătit formatorii naţionali în planificarea familială, au fost editate materiale didactice pentru personalul medical.
Serviciile de sănătate reproductivă sunt prestate în special de către sectorul public, dar există un număr mic de oficii ale organizaţiilor nonguvernamentale şi private care oferă atare servicii.
Din anul 1998 asistenţa medicală în planificarea familială a fost eşalonată şi ea în 3 niveluri:
- nivelul I - medicul de familie;
- nivelul II - cabinetele de planificare familială raionale şi municipale;
- nivelul III - Centrul Naţional Ştiinţifico - Practic de Sănătate a Reproducerii, Genetică Medicală şi Planificare Familială, creat în anul 2003.
3.4 Utilizarea contracepţiei
Modelele existente în Moldova de reglare a fertilităţii au trăsături comune cele din Rusia şi din alte ţări ale fostei Uniuni Sovietice. Fertilitatea a scăzut brusc mai jos de nivelurile de reproducere, în timp ce avortul indus a devenit metoda principală de control al fertilităţii, iar contraceptivele moderne erau subutilizate. Izolarea relativă a URSS de progresele în domeniul contracepţiei din ţările apusene a avut impact atât asupra cunoştinţelor despre contracepţie, cât şi asupra disponibilităţii metodelor contraceptive de calitate înaltă. Paralel cu ignoranţa şi atitudinile fataliste faţă de problemele sănătăţii şi disponibilitatea şi toleranţa înaltă a întreruperii sarcinii, s-a acordat prioritate avortului indus în calitate de mijloc principal de control al naşterilor (Remennick L, 1991, Popov A, 1996). Aceste modele au fost ulterior accentuate de un climat de principii morale solide, care condamnau sarcinile premaritale şi extraconjugale, dezaprobau educaţia sexuală în şcoli, descurajau discuţiile deschise privind problemele legate de relaţiile sexuale şi impuneau atitudini foarte prejudicioase faţă de sexualitate.
Pe parcursul ultimului deceniu, conform cifrelor oficiale, s-a constatat o creştere a prevalenţei generale de utilizare a metodelor contraceptive, care a crescut de la 45% în 1992 până la 73,3% în 2003. Din 1992, prevalenţa metodelor moderne contraceptive s-a majorat de la 35% până la 41,8%. Utilizarea pastilelor contraceptive orale combinate (COC) a crescut de la 1,4% în 1990 până la 7,9% în 2004; 19,9% din femei utilizează DIU şi la 2,0% s-a efectuat ligaturarea trompelor (6).
Analiza utilizării metodelor de contracepţie pe parcursul anilor 1990-2004 relevă o ameliorare lentă a accesului la contracepţie (pentru dispozitivele intrauterine, contraceptivele orale combinate şi sterilizarea chirurgicală): de la 18,8% în 1990 până 29,8% în anul 2004.
Conform datelor Studiului Sănătăţii Reproducerii în Republica Moldova, efectuat în anul 1997 pe un eşantion de 4023 de femei în vârstă reproducerii, utilizarea metodelor de contracepţie constituia 73,7%, inclusiv a metodelor moderne – 50,0%. Necesităţile nesatisfăcute ale contracepţiei moderne au fost estimate la 29,0%. Din numărul total de femei în vârsta fertilă - 38, 4% utilizau dispozitive intrauterine, 5,9% - prezervative, 3,4% – ligatura trompelor, 2,1% – contraceptive orale combinate, 21,6% - coitus intreruptus, 2,0% - metoda calendarului. În ansamblu, rata contracepţiei eficiente a constituit doar 46,4%. În acelaşi timp, 26,3% femei nu utilizau nici o metodă de contracepţie.
Conform Studiului Cunoştinţe Aptitudini Practici (CAP),efectuat în 2004, doar 45,6% tineri au folosit prezervativul la primul contact sexual. Dintre tinerii de 15-18 ani folosesc prezervativul 50,1%, pastile anticoncepţionale - 20,6%, DIU - 1,6%, metoda calendarului 11,9%, iar 8,6% nu se protejează. Aşadar, metodele de contracepţie recomandate tinerilor (prezervativul şi contraceptivele hormonale) se folosesc în 70,6%. Rata nefolosirii metodelor de contracepţie şi metodelor ineficiente este de 29,4%.
Modelele de utilizare a contraceptivelor sunt strâns influenţate de comportamentele şi scopurile reproductive. Cererea potenţială în contracepţie creşte cu vârsta, de la 34% printre adulţii tineri până la 76% şi 74%, respectiv, printre femeile cu vârsta în limitele a 25-34 şi 35-44 de ani. Cererea estimată în contracepţie este de 79% pentru femeile în cupluri şi 60% pentru toate femeile (6). Necesitatea nesatisfăcută în contracepţie se estimează de la 16,5 printre femeile cu vârsta în limitele a 15-24, până la 26% printre cele de 25-34 de ani şi 29% printre cele de 35-44 ani (6).
3.4.1 Sursele de contracepţie, costul contraceptivelor
După cum au demonstrat rezultatele Studiului, sectorul medical public a constituit cea mai importantă sursă de contracepţie (72%). Clinicile ambulatorii au oferit metoda actuală de contracepţie la 41% din femeile căsătorite. Suplimentar, maternităţile au asigurat cu contraceptive 21% din femei, în timp ce clinicile de planificare a familiei (în ariile urbane) şi dispensarele (în ariile rurale) - 10% din femei. Farmaciile sunt cea de a doua sursă, după importanţă, de contraceptive pentru femei, asigurând 23% din utilizatoarele actuale. Costul tipic al COC este de circa 2$ pe lună, pentru COC produse în Ungaria, şi de 4$-8$ - pentru mărcile germane. Dispozitivele intrauterine pot fi procurate în farmacii la preţul de 2-5$. Alte puncte de comercializare (magazinele sau pieţele în stradă) au asigurat mai puţin de un procent de femei cu contraceptive. Alte surse, cum ar fi partenerii, au asigurat 3% din utilizatoare, în timp ce prietenii şi rudele au asigurat 2% din utilizatoare. Procedeele de sterilizare au fost efectuate în spitale-maternităţi. Costul procedurii este de circa 180 lei (15 dolari SUA).
3.5 Utilizarea avortului
3.5.1. Cadrul legislativ şi normativ al avortului în Moldova
Avortul legal până la termenul de 12 săptămâni la solicitarea clientei a fost legalizat în anul 1955. Cu câteva suplimentări şi modificări, legea respectivă a rămas în vigoare, fără a fi modificată esenţial. Acte regulamentare suplimentare au fost emise pentru a introduce vacuum-aspiraţia pentru avortul precoce (Ordinul nr. 757, Iunie 1987, MS din Rusia); pentru a permite avortul indus pe parcursul primelor 28 de săptămâni de gestaţie în baza indicaţiilor medicale, genetice, judiciare şi sociale (Ordinul nr. 1342, Decembrie 1987, MS din Rusia); şi pentru a permite avorturile contra plată realizate de către medicii din sectorul privat (Ordinul nr. 250, Martie 1988, MS din Rusia). Legislaţia anterioară (sovietică) a fost modificată de către Guvernul Moldovei în august 1994 (Ordinul nr. 152), permiţând întreruperea sarcinii până la termenul de 28 de săptămâni. Noi prevederi au fost elaborate în 1995, când Moldova a aprobat definiţiile OMS ale naşterilor cu făt viu şi ale mortinatalităţii, când limita legală pentru avortul tardiv (din motive medicale, genetice, judiciare sau sociale) a fost redusă până la 21 de săptămâni. Avortul până la termenul de 28 de săptămâni este permis numai în cazuri de sifilis congenital sau malformaţii congenitale severe.
În conformitate cu Ordinul nr. 152 din 1994 al MS, avortul efectuat fie prin vacuum-aspiraţie sau dilatare şi chiuretaj este permis pînă la 12 săptămîini numai în instituţii de stat, procedura fiind efectuată cu internarea pacientei în staţionar (internarea şi externarea având loc în aceeaşi zi, dacă nu au loc complicaţii) şi numai de către obstetricieni-ginecologi.
Pentru internare este necesar biletul de trimitere de la medicul obstetrician ginecolog de la policlinică sau medicul de familie, cu descrierea rezultatelor examenelor obligatorii de laborator: fluorografia, testarea la sifilis, gonoree şi alte infecţii genitale prin efectuarea frotiului din vagin. Toate infecţiile genitale trebuie tratate pînă la efectuarea avortului, iar procedura – permisă în baza rezultatelor bune ale acestuia. Contraindicaţii pentru efectuarea avortului repezintă maladiile acute ginecologice sau de orice localizare. Testul la HIV este obligatoriu, dar o perioadă de timp se efectua doar femeilor din grupurile de risc. Din anul 2004 testarea la HIV a devenit obligatorie pentru toate femeile ce se adresează pentru avort.
Metoda avortului este chiuretajul, preferabilă fiind cea prin vacuum aspirare. Dar avorturile prin vacuum-aspiraţia electrică erau permise numai până la termenul de 5-6 săptămâni de sarcină (mini-avorturi), pe baza confirmării obligatorii a sarcinii prin ultrasonografie.
Ordinul mai recent al MS (nr. 103 din 07.04.2004) a recomandat suplimentar utilizarea VAM pentru ÎS în primul trimestru şi a aprobat Instrucţiunile Clinice privind Avortul prin Vacuum-aspiraţie Manuală.
3.5.2 Organizarea serviciului
Conform legislaţiei, toate avorturile trebuie efectuate în spitale de către obstetricieni-ginecologi. C puţin timp înainte (pînă a fi emis Ordinul nr. 152 în august 1994), policlinicilor şi centrelor consultative pentru femei li se permitea să realizeze avorturi la termen precoce (<6 săptămâni). Actualmente, numai trei unităţi mari ambulatorii din Chişinău (în apropiată vecinătate cu spitalele sau secţiile de obstetrică şi ginecologie) au dreptul de a efectua astfel de proceduri (fără o decizie oficială a MS). După cum au demonstrat rezultatele Studiului, marea majoritate a avorturilor raportate în 1992 au fost efectuate în secţiile de ginecologie (93%): circa 5% - în maternităţi, unde se efectuează, de obicei, avorturi pentru cauze medicale, şi 2% - în unităţi ambulatorii.
Există 53 de instituţii în Moldova care prestează servicii publice de avort. 34 instituţii sunt în raioane (amplasate în cadrul spitalelor raionale de nivelul 2); şi, trei - în policlinici (nivelul 1). Opt unităţi sunt în cadrul secţiilor de ginecologie ale spitalelor municipale; cinci (nivelul 1) - în centrele medicilor de familie din Chişinău şi, trei (nivelul 3) sunt instituţii de nivel naţional.
Există un număr de clinici private în cadrul cărora se prestează servicii de avort.
Consimţământul părinţilor este necesar în cazul adolescentelor sub 18 ani, dar aceasta nu se specifică în nici unul din actele regulatorii cu privire la avort.
3.5.3 Statisticile naţionale şi informaţia privind avortul
Pe parcursul mai multor decenii, în fosta Uniune Sovietică nivelurile avortului indus au fost extrem de înalte, printre cele mai înalte din lume. Din cauza acceptării largi şi a actelor legislative liberale, avortul indus deseori era un substituent pentru utilizarea contracepţiei în scopul limitării numărului de naşteri sau de mărire a intervalului dintre naşteri. Imediat înainte de dizolvarea URSS, Moldova a înregistrat a şasea (cea mai înaltă) rată a avortului printre cele 15 republici sovietice cu aproximativ 75 de avorturi la 1000 de femei cu vârsta de 15-49 de ani (Popov, 1991). Pe perioada următoare, conform statisticilor oficiale, ratele avorturilor au scăzut treptat, de la 75/1000 de femei de vârstă reproductivă în 1990 până la 17,3/1000 în 2003, raportul avorturi / naşteri cu făt viu fiind de 0,5 avorturi pentru fiecare naştere cu făt viu. În ultimii trei ani numărul oficial este de 16 000 – 17 000. Aceasta e o posibilă supraestimare, care s-ar putea să nu ţină cont de emigrarea intensă a femeilor de vârstă reproductivă din Moldova, în această perioadă. Numita estimare reprezintă aproximativ jumătate din valoarea înregistrată în statistici oficiale, indicând subraportare semnificativă în sistemul de raportare medicală.
Rata totală a avorturilor induse este de 1,3 per femeie; aceasta variază de la 1,7 în Chişinău până la 1,1 în localităţile rurale.
10,6% din toate avorturile revin adolescentelor, cu vârsta de 15-19 de ani numărul de avorturi efectuate de adolescente în vîrsta de pînă la 15 ani sunt în descreştere nestabilă (Tabelui 4).
Sarcina nedorită este principala cauză de solicitare a ÎS. Studiul Sănătăţii reproducerii din 1997 denotă o proporţie înaltă de sarcini neplanificate (33% din sarcinile din ultimii cinci ani au fost raportate ca fiind "nedorite"; 90% din aceste sarcini au fost întrerupte prin avort), fapt ce sugerează o necesitate nesatisfăcută în contracepţie. Conform aceluiaş studiu majoritatea avorturilor (57%) au fost efectuate din motive economice sau sociale, 28% pentru a limita numărul de copii, 7% din motive legate de partener, un număr minim au fost realizate din motive medicale sau cauze fetale (8%).
Încurajarea avortului în termene precoce prin vacuum-aspiraţie a fost aprobată de către Ministerul Sănătăţii prin Ordinul nr. 152 din 1994 şi a fost recomandată ca strategie pentru a reduce morbiditatea din cauza avortului.
Termenele utilizate în statistica MS : mini-avort, avor legal, avort medical, avort criminal nu sunt descrise sau specificate în actele normative.
3.5.4. Mortalitatea maternă din cauza avortului în Republica Moldova
Mortalitatea maternă a scăzut de la 52,89 în 1993 până la 23,5 la 100 000 nou-născuţi vii în 2004, dar, oricum, este încă foarte înaltă în comparaţie cu alte ţări europene (OMS, Baza de date HFA (Health for All / Sănătate pentru toţi) , 2004)
Cauzele principale ale mortalităţii materne sunt complicaţiile cauzate de avorturi (30,3%), hemoragii (19,7%), complicaţiile septice (18,1%) şi hipertensiunea indusă de sarcină (11,2%). Majoritatea deceselor au loc în localităţi rurale (75%) şi fiecare al patrulea deces are loc acasă (25,7%).
În comparaţie cu anii precedenţi, rata mortalităţii materne cauzate de avorturi a scăzut în anul 2004 (Tabelul 5):
Totuşi, acest indice este mult mai înalt decât mediile din Uniunea Europeană şi CSI şi nu indică nici o tendinţă de îmbunătăţire ca, spre exemplu, în România, ţară cu cea mai înaltă rată a mortalităţii materne cauzate de avorturi, şi media pe CSI (Figura 2 - o comparaţie între rata medie a mortalităţii materne în Moldova şi media din Uniunea Europeană, România şi CSI).
Figura 2. Decese materne, avorturi la 100 000 nou-născuţi vii
1 Sursa: statistica MSPS, +calculate