• Română
• English
• Русский

Главная страница / Аборт / Информация для врачей / Evaluarea strategica a aspectelor de politici, calitate si acces ale serviciilor de contraceptie si avort in Republica Moldova / Capitolul 7. Calitatea serviciilor

Capitolul 7. Calitatea serviciilor

Capitolul 7. Calitatea serviciilor

7.1. Informare şi consiliere pre avort. Consimţământ informat
Constatări

      Informarea obiectivă, completă şi nonacuzativă a pacientei înainte de procedură este, conform recomandărilor OMS, una din părţile componente obligatorii a îngrijirii în avort. În noţiunea de consiliere se mai include oferirea şi discutarea cu pacienta a tuturor opţiunilor posibile ale prezentei sarcini, confirmarea că decizia de a recurge la avort este definitivă şi luată conştient de pacientă, fără impuneri din partea altcuiva, cu evaluarea sentimentelor, ţinînd cont de temerile pacientei şi de stărea ei de spirit.

      Realitatea constatată de echipa de evaluare denotă că pacientelor, practic, nu li se oferă consiliere, decît în cazuri rare, cînd avorul s-a efectuat într-o clinică din oraş de căre un medic ce a participat la cursurile de AVM.
       O oarecare discuţie are loc,însă de cele mai dese ori, aceasta se reduce la încercarea de a o convinge pe femeie să păstreze sarcina, utilizînd argumente nefondate şi speriind-o cu riscul de a nu mai avea copii.
       După avort femeia părăseşte instituţia medicală deseori, fără a se mai întîlni cu medicul şi la fel de neinformate cum au venit referitor la simptomele normale după avort, revenirea fertilităţii sau unde să se adreseze în caz de simptome alarmente şi care sunt ele.
Informaţie scrisă sau extras după avort nu se oferă.
       Lipsa de informare a femeilor înaintea avortului a fost motivată prin faptul că nici o femeie intervievată nu a putut numi metoda prin care i s-a făcut cîndva avortul sau să ofere careva informaţie despre discuţia cu medicul înainte de efectuarea lui. Nici una din ele nu a fost informată despre contracepţie şi despre utilizarea unei metode de contracepţie după avort. „Ce-o să-mi faceţi? întreabă pacienta.– Ai să vezi! îi răspunde medicul.”
       Multe femei au considerat că au avut complicaţii după avort manifestîndu-se prin „sîngerări şi dureri în abdomen”, care sunt de fapt simptome normale după avort.
       Prestatorii nu cunosc noţiunea de consiliere, unii nu o consideră necesară, atitudinea faţă de paciente este foarte paternalistă, se impune decizia pe care medicul o consideră mai bună şi nu se oferă posibilitatea ca femeia să aleagă metoda de avort sau anestezie.
       Unii din prestatori consideră că femeia ar trebui să beneficieze de consiliere la medicul de familie, care o îndreaptă la avort şi o cunoaşte mai bine.
       Asistentele medicale s-au arătat interesate de a se implica mai larg în comunicarea cu pacienta înainte de avort.
       Prestatorii nu sunt la curent că există un ghid scris pentru consiliere şi Ordinul MSPS nr.103 din anul 2004, cu compartimentul Consiliere şi nu dispun de acest ghid.
      Un consimţămînt informat general în formă scrisă se utilizează doar în unele clinici, dar în el nu se specifică detaliile relatate către avort, iar pacienta de cele mai multe ori nu îl citeşte şi îl semnează formal.
      Dar nici prestatorii nu înţeleg noţiunea şi importanţa acestui document şi nu-i acordă prea mare atenţie.
      Citat, pacientă din instituţie publică, care a făcut avort: „la noi aşa-i – te duci la medic, dai banul înainte, medicul iţi zice să te culci şi apoi doar el ştie ce-ţi face”.

Recomandări

• Introducerea obligatorie a consilierii standardizate ca parte componentă obligatorie înainte de procedura avortului. Organizarea cursurilor de instruire cu finanţare naţională a ginecologilor care practică actualmente şi a medicului de familie.
• Informarea pacientelor despre dreptul de a obţine informarea şi consilierea preavort şi contracepţia postavort.
• Introducerea modulului Consilierea în curicula de pregătire a prestatorilor de toate nivelurile.
• Elaborarea, aprobarea şi emiterea unui formular standard de Consimţămănt informat pentru serviciile de avort pentru toate instituţiile din ţară.
• Elaborarea, aprobarea şi repartizarea sistematică a materialelor de informare despre avort pentru a fi disponibile în permanenţă în toate instituţiile. A considera consilierea unul din criteriile de acreditare a instituţiilor medicale ce prestează servicii de avort.

7.2. Procedura de avort
7.2.1. Aspecte generale
Constatări

      Echipa de evaluare a constatat o vastă varietate în ceea ce priveşte calitatea procedurii de avort oferită în diferitele instituţii publice şi private vizitate.
      Echipa de evaluare a înregistrat lipsa standardelor, protocoalelor şi ghidurilor în sistemul de îngrijire în avort. Conform OMS, altor organizaţii (Ipas), în conceptul „îngrijirii în avort” se includ:

• legătura, interacţiunea cu alte servicii la care a apelat pentru prima dată pacienta: cu medicul de familie, cu serviciul de planificare a familiei, alte servicii de sănătate reproductivă, cu serviciul de combatere a violenţei în familie etc.;
• informarea şi posibilitatea alegerii metodei de avort - celei cu vacuum electrice sau manuale, a celui medicamentos;
• consilierea şi oferirea de metode contraceptive imediat după avort;
• măsuri de supraveghere postavort, referirea la alte servicii de sănătate.

      Echipa de evaluare a constatat lipsa acestui concept în Republica Moldova, precum şi necesitatea stringentă a elaborării unui sistem eficient de monitorizare a fucnţionării sistemului, pentru asigurarea standardelor de bază ale calităţii îngrijirii în avort.

7.2.1.1.Spaţii. Fluxul activităţilor

       Avorturile se efectuează în centrele de sănătate publice şi instituţii private.
       Capacităţile instituiţiilor satisfac de cele mai multe ori cerinţele populaţiei, numărul avorturilor fiind actualmente mai mic. În general nu există întîrzieri în prestatrea serviciilor din cauza aglomerării sau listei de aşteptare.
       Starea generală a secţiilor de ginecologie din spitalele publice vizitate variază de la deplorabilă la destul de bună. Majoritatea sunt recent renovate, curate şi amenajate satisfăcător. Avorturile se efectuează în sălile de proceduri, destinate şi echipate în acest scop, menţinute în stare curată (nu sterilă) şi întreţinute conform cerinţelor de rigoare.
       În timpul evaluării, însă, au fost vizitate şi secţii, unde de mult timp nu s-a făcut repraţie, cu pereţii jerpeliţi, linoleumul parţial distrus, fără apă curgătoare, cu WC-rile în stare avariată.
       Deşi administratorii acestor spitale declară că sănătatea mamei şi a copilului constituie o prioritate, echipamentul pentru efectuarea avortului nu a fost procurat sau renovat timp de 20 ani.
       S-a înregistrat o diferenţă mare în ceea ce priveşte starea generală a secţiilor obstetricale şi a celor de ginecologie în acelaşi spital, explicîdu-se prin faptul că aceasta depinde foarte mult de şeful secţiei, fără amestecul administraţiei spitalului.
       În acelaşi timp, şefii secţiilor au declarat că renovările şi procurările de utilaje din secţii se efectuează totalmente din contul pesonalului medical care strînge bani în acest scop, inclusiv de la paciente.
      Condiţiile efectuării procedurilor de avort variază considerabil, lipsesc cerinţele standard faţă de înzestrarea acestor instituţii.
      Nu există spaţiu separat, destinat consilierii, cu posibilitate de respectare a confidenţialităţii.
      Pacientele, de regulă, vin de acasă cu lenjeria sa de pat şi de corp, cu halat şi ciupici, cu prosop sau cearşaf pentru masa ginecologică, uneori cu mănuşi ginecologice şi seringi. Prestatorii percep aceasta ca ceva normal. În unele instituţii se oferă lenjerie şi haine, dar în stare uzată sau murdare. Absorbante după avort se oferă doar în instituţiile private.

      În secţii nu există paturi separate destinate avorurilor, ele sunt generale pentru toate pacientele internate. Astfel, pacientele internate pentru avort pot fi plasate în saloane cu alte paciente, cărora li se oferă tratament de păstrare a sarcinii. În unele secţii, un salon separat este prevăzut pentru aceste paciente, în care sunt internate şi aşteaptă procedura, şi pentru cele ce se află în perioada recuperare după avort.         

       Aceasta conduce la majorarea stării de anxietate a femeilor şi a stresului legat de procedură.
       Mulţi prestatori au menţionat că pacientele internate pentru avort nu reprezintă o prioritate; ele sunt deservite după ce medicii se eliberează de alte activităţi: vizite, operaţii din ziua curentă. Uneori aşteptarea poate dura cîteva ore, pînă se eliberează echipa de anesteziologie pentru a oferi anestezia generală pacientei.
       Programări pentru paciente există doar în clinicele particulare. Femeile sunt internate pe măsura adresării şi în funcţie de disponibilitatea seturilor de instrumente în secţie. Aceasta conduce uneori la aşteptări îndelungate ale pacientelor pănă la obţinerea procedurii, uneori la refuzul de a deservi pacienta în ziua adresării, din cauza epuizării stocului de seturi de instrumente. Astfel, în secţia ginecologie a unui spital orăşenesc şi pot efectua în unele zile 7-8 proceduri, iar în altele – nici una. Aceasta se reflectă asupra calităţii procedurilor şi respectării precauţiilor universale pentru prevenirea infecţiilor.

Recomandări

• Elaborarea standardelor de înzestrare şi funcţionare a unităţilor medicale ce prestează servicii de avort, cu existenţa obligatorie a: unei încăperi de aşteptare, separat de cea de recuperare, a salonului de recuperare cu un număr suficient de paturi sau fotolii, oferirea lenjeriei de pat şi de corp şi celorlalte atribute necesare, spaţiului pentru consiliere, WC-lor în stare satisfăcătoare, contraceptivelor pentru a fi oferite după avort tuturor femeilor. Aceste cerinţe să fie integrate în criteriile de acreditare a instituţiilor.
• Stabilirea unui sistem de programare a pacienlelor, pentru evitarea aşteptărilor îndelungate sau refuzurilor la adresarea pacientelor.
• Stabilirea unui sistem de referire a pacientelor la alte servcii de sănătate reproductivă, servicii de asistenţă socială sau phisologică.

7.2.2. Competenţa personalului
Constatări

      Membrii echipei de evaluare au constatat că, deşi unele cunoştinţe ale prestatorilor nu erau la nivelul viziunilor moderne, competenţa generală a medicilor şi asistentelor medicale este destul de bună.
      Rezidenţii învaţă procedura de efectuarea avortului printre primele proceduri chirurgicale. Iar medicii obstetricieni-ginecologi consideră avortul o procedură simplă şi de rutină. Dar, în general, medicii nu consideră că informarea pacientei şi consilierea reprezintă o problemă, că acestea sunt părţi componente foarte importante ale procedurii. Criteriul cel mai important al competenţei medicului, în opinia lor, este faptul că, practic, nu au cazuri cu complicaţii ale pacientelor după avort.
În timpul supravegherii procedurilor de avort de către membrii echipei de evaluare s-a constatat că toţi prestatorii dispun de calităţi chirurgicale foarte bune. Procedurile se efectuează rapid, se respectă tehnica de „non-contact”, cu ţesuturile se manipulează atent. Dar, în acelaşi timp, membrii echipei s-au convins că, practic, fiecare prestator are „standardul” său de efectuare a avortului, pe care îl explică aducînd argumente, bazate pe propriile idei şi convingeri. Aceasta se referă la toate etapele procedurii: internarea pacientei, detaliile tehnice şi supravegherea post-avort. De fapt, aceasta varietate de atitudini, percepţii, conoştinţe printre personalul medical se referă, în general, la problemele legate de reglarea ferilităţii, contracepţie sau avort. Existenţa „miturilor” şi ideilor retrogradate printre prestatori conduce la subestimarea importanşei contracepţiei, la limitarea utilzării metodelor moderne de prevenire a sarcinilor nedorite şi avorturilor.
       Prestatorii au fost de acord că în domeniul vizat se impune imperios instruirea standardizată de unificare a nivelului de cunoştinţe şi abordărilor.
       Astfel, s-a constatat încă o dată necesitatea stringentă a elaborării de standarde, ghiduri şi protocoale şi de instruire a prestatorilor, cu oferirea informaţiei moderne, bazată pe dovezi, dar şi respectării standardelor şi recomandărilor din ghidurile şi protocoale în vigoare.
       O rezervă impunătoare în ameliorarea accesului populaţiei la serviciul de planificare a familiei este, în opinia prestatorilor, implicarea mai largă a personalului medical mediu şi a medicilor de familie în oferirea acestor servicii.

Recomandări

• Majorarea timpului dedicat planificării familiei şi avortului în timpul instruirii prestaorilor, focusarea asupra aspectelor non-tehnice ale procedurilor, consilierii, interacţiunii dintre client şi prestator.
• Modernizarea informaţiei în domeniul vizat, prezentate în cadrul cursurilor de instruire, cu oferirea dovezilor existente în medicină.
• Standardizarea cursurilor de instruire şi examinării prestatorilor în scopul unificării nivelului de cunoştinţe şi abordărilor tuturor etapelor procedurii de avort, supraveghere şi contracepţie postavort.

7.2.3 Interacţiune prestator-pacientă. Respectarea confidenţialităţii şi intimităţii

      Echipa de evaluare a constatat că interacţiunea dintre prestator şi pacientă lasă mult de dorit, mai ales în instituţiile publice. Aceasta se întîmplă parţial din lipsa de timp a medicilor, din lipsa de interes faţă de problemele pacientelor, dar şi din lipsa înţelegerii importanţei aceste comunicări şi prioritizarea părţii tehnice a efectuării avortului.
       Comunicarea observată în timpul evaluării s-a redus în special la încercarea de a convinge pacienta să păstreze sarcina, la informarea ei unilaterală sau la ţinerea unei „morale”: de ce ai venit iarăşi la avort, ţi-am spus că e rău pentru sănătatea ta, de ce ai venit aşa tîrziu, dar dacă ai să rămîi „sterilă” – tot la mine ai să vii să mă tragi la răspundere!?
Interacţiunea este, de obicei, unilaterală doar din partea medicului, în evaluarea istoricului medical al pacientei. Pacientei nu i se oferă posibilitatea să pună întrebări, să i se evalueze temerile sau cauza anxietăţii.   Acest fapt, dar şi lipsa spaţiilor potrivite creează imposibilitatea consilierii în condiţii de confidenţialitate, sau în general evitarea ei.

       Există prestatori care consideră că femeile care au făcut avorturi, mai ales multe, sunt „proaste”, şi că ele nu utilizează contracepţia din cauza „mentalităţii înapoiate”. Atitudinea şi comunicarea cu aceste paciente este corespunzătoare.
       Unii medici, din convingeri religioase au încetat recent să efectueze avorturi. Unii, la întîlnirea cu acest gen de paciente insistă să o convingă să nu facă „păcat” şi o referă la alţi medici. Aceste convingeri, însă, nu le interzic să ofere ajutor medical în urgenţele aferente avortului, sau în situaţii de întreruperi de sarcini la indicaţii medicale.
       Majoritatea prestatorilor au declarat că sînt „de partea femeilor”, considerînd că acum ele se află într-o sitiuaţie dificilă şi trebuie ajutate, inclusiv prin explicare şi informare.
       Spre deosebire de sectorul public, în clinicele particulare pacientele au menţionat că medicii atrag mai multă atenţie pacientelor, le oferă mai multă comunicare, discută cu ele mai mult timp. Multe paciente au declarat că problema medicilor din sectorul public este doar cea de atitudine şi respect faţă de ele, calificarea lor nu e mai joasă decît cea din sectorul particular. Aceasta fiind cel mai important pentru pacientă, unele din ele „nu se mai întorc în sectorul de stat”.
       În general, femeile preferă să se adreseze la „medicul său permanent”, apreciindu-i, pe lîngă profesionalism, calităţile general – umane şi capacitatea de a le susţine şi compătimi, precum şi de a respecta confidenţialitatea, în cazul în care au nevoie de avort.
       Confidenţialitatea şi intimitatea practic nu sunt repectate în serviciile de avort şi se încalcă la toate etapele de prestare a serviciului. Conform declaraţiilor prestatorilor şi membrilor comunităţii, sistemul de sănătate nici nu promovează, nici nu aplică vreun control pentru a respecta standardele de etică profesională, legată de respectarea intimităţii şi confidenţialităţii.
       Examinarea pacientelor sau efectuarea procedurii cu uşa deschisă sau în aceeaşi încăpere unde se află la moment şi alte pacienete, în care în orice moment poate intra oricine din presonalul medical sunt unele din exemplele nerespectării intimităţii, observate în timpul evaluării. Pacientele nu sunt întrebate dacă sunt de acord să li se efectueze o procedură sau alta în prezenţa studenţilor sau a rezidenţilor, sau chiar sunt obligate uneori la aceasta.
       Unii medici ginecologi consideră că confidenţialitatea efectuării avortului nu este respectată din cauza solicitării buletinului de identitate al pacientei, sau a indicării diagnosticului de “Avort” în certificatul de cocediu medical. Alţii – că confidenţialitatea este încălcată prin faptul de a cere femeii să aibă în mod, obligatoriu, îndreptare de la medicul de familie.
       Confidenţialitatea este încălcată şi prin însuşi sistemul obligatoriu de raportare de către secţiile ginecologie către sectorul primar a cazurilor de avort. Asistentele medicale ale medicilor de familie au declarat că nu există avort despre care ele să nu ştie, ele primesc şi datele din raion despre femeile care au făcut avort, chiar dacă femeia nu s-a adresat la medicul de familie pentru îndreptare. Despre aceasta află tot satul (de la medicul de familie, de la vecin, preot ...). Sora MF merge regulat la ginecolog şi ia date despre avorturile pe sector (cu nume, adresă). Acesta este un sistem de statistică a MSPS cerut şi un criteriu de eficienţă a lucrului medicului de familie.
       Mulţi respondenţi sunt nesatisfăcuţi de practica existentă. Din acestă cauză, femeile deseori sunt nevoite să meargă în raioanele vecine sau la Chişinău pentru a-şi asigura propria confidenţialitate în serviciile de avort. Citat: “În Moldova femeia trebuie să-şi cumpere intimitatea”.

      Unii respondenţi consideră că unul din motivele neînregistrării avorturilor este dorinţa de a asigura confidenţialitatea pacientei.

      S-a menţionat, deja, că o modalitate de încălcare a confidenţialităţii este practica aflării pacientelor pînă la şi după avort într-un salon, efectuarea avorturilor în secţiile de ginecologie generală sau patologie a sarcinii, unde se află paciente cu alte probleme de sănătate din aceeaşi localitate.

Recomandări

• Includerea în programele de instruire a modulelor dedicate importanţei interacţiunii dintre prestator şi pacient, a exerciţiilor de estimare a valorilor.
• Includerea şi evaluarea opiniei pacientelor despre calitatea intercaţiunii prestatorilor cu ele în procesul de monitorizare a serviciilor de reglare a fertilităţii.
• Perfecţionarea mecanismelor de respectare/asigurare a confidenţialităţii şi intimităţii în serviciile de SR:

- Abolirea raportării instituţiei care prestează avortul către medicii de familie (nivelul de asistenţă primară).
- Codificarea numelui pacientei la adresare.
- Cererea obligatorie de a nu fi indicat diagnosticul de avort în certificatul de concediu medical.
- Sancţionarea persoanelor care au încălcat confidenţialitatea.
- Reorganizarea încăperilor în care se prestează serviciul de avort pentru a asigura confidenţialitatea, dirijarea fluxului, programarea pacientelor….

• Informarea şi instruirea furnizorilor şi pacientelor despre confidenţialitate şi intimitate.
• Specificarea necesităţii respectării confidenţialităţii în contractul de muncă între angajat şi angajator şi a sancţiunilor în caz de încălcare.
• Includerea avortului şi contracepţiei în lista cazurilor cînd adresarea se face direct la medicul specialist.

7.2.4 Investigaţii
Constatări

       Actualmente, investigarea pacientelor îninte de avort este reglamentată prin Ordinul MS nr. 152 de la 1994 şi prevede: examinarea grupului şi rhesusului, fluorografia, testarea sîngelui la sifilis, efectuarea frotiului vaginal la gonoree şi alte infecţii genitale. Este specificat că pentru efectuarea avortului prin aspirare vacuum la un termen de pănă la 20 zile reţinere a menstruaţiei, sarcina trebuie să fie confirmată prin testul la sarcină sau ultrasonografia (USG). Aceste investigaţii urmau să fie efectuate în ambulator, apoi rezultatele - indicate în biletul de trimitere.
       Echipa de evaluare a constatat că, în majoritatea cazurilor aceste cerinţe, cu unele modificări, se respectă. Modificările, spre exemplu, consiste în cadrul investigărilor pot fi într-un număr limitat (doar frotiul şi sîngele la sifilis) şi se efecuează în secţia sau instituţia în care are loc avortul, imediat la adresarea pacientei, înainte de procedură, cu anexarea rezultatelor în aceeaşi sau a doua zi. Grupa şi Rh, de regulă, este menţionată în buletinul de identitate şi nu se mai repetă. Există situaţii cînd rezultatele la sifilis sunt pozitive şi aceste paciente sunt căutate şi invitate apoi la instituţiile dermato-venerologice. Din aceste considerente, la internare, li se cere, în mod obligatoriu buletinul de identitate, cu înregistrarea numărului în fişa de observare.
       USG nu este solicitat de către toţi prestatorii, mulţi se bazează pe examenul clinic, testul la sarcină şi istoricul menstrual. Dar, în multe cazuri, metoda fiind foarte populară, pacientele din oraşe se adrezează avînd deja rezultatul USG la mînă.
       Pentru investigări pacientele plătesc suplimentar de la 45 la 65 lei, preţul variind considerabil de la o instituţie la alta.
       În unele clinici, tuturor pacientelor li se cere suplimentar efectuarea examenului general al sîngelui şi urinei.
       Nu se practică de a explicaţii pacientei referitor la semnificaţia acestor investigaţii. Cînd se efectuează suplimentar testarea la HIV-SIDA, nu se efectuează nici un fel de consiliere pretest. Astfel, se încalcă prevederile Ordinului MSPS referitor la consilierea confidenţială şi testarea binevolă şi voluntarpă la HIV-SIDA.
       Mulţi prestatori, implicaţi în efectuarea avortului, preferă să aibă încredere în examenul clinic al pacientei şi prezenţa semnelor clinice ale infecţiei vaginale. Prestatorii le indică acestor paciente tratament, indiferent de rezultatele frotiului şi le roagă să revină peste cîteva zile.
       Unii respondenţi consideră că ar fi raţional, la adresarea femeii pentru avort, să i se ofere examenul citologic, în cazurile în care acesta nu i s-a efectuat timp îndelungat.
       Totodată, în situaţiile cînd avorturile se fac fără înregistrare oficială, fenomen acceptat de către prestatori şi membrii comunităţii, nici un fel de investrigaţii nu se efectuează.
       Aceasta a permis membrilor echipei să concluzioneze că importanţa acestor examinări este supraestimată, ordinul MS se respectă formal şi, de fapt, prezenţa sau absenţa rezultatelor acestor investigaţii nu influenţează rezultatele efectuării avortului şi nu contribuie la diminuarea numărului de complicaţii.
În clinicile particulare se efectuează toate investigaţiile conform ordinului. Medicii au declarat că fac aceasta pentru că sunt controlaţi foarte minuţios de diverse comisii şi pot fi sancţionaţi.

Recomandări

• Abolirea investigaţiilor (testelor) nelegate de procedura de avort (testarea la HIV-SIDA, frotiul vaginal, examenul general al sîngelui etc.) şi nerecomandate de OMS.
• Evaluarea necesităţii efectuarării investigăriilor suplimentare de laborator sau a USG pe baza evaluării clinice a pacientei.
• În cazul în care sunt accesibile, testele de screening pentru maladiile sexual-transmisibile trebuie sa fie optionale şi incurajate, cu oferirea consilierii pretestare.
• O dată ce multiplelor categorii de pacienţi le sunt permise intervenţii chirurgicale fără testare la HIV-SIDA şi alte boli cu transmisie sexuală, aceeaşi modalitate trebuie respectată şi în cazul procedurii de avort.

7.2.5 Procedura propriu zisă. Echipament
Constatări

Membrii echipei de evaluare au constatat că un şir de aspecte ale efectuării procedurii de avort necesită ameliorare.
Metoda preponderentă de avort în instituţiile publice rămîne a fi dilatarea şi chiuretajul (D+C). De cînd, în toate instituţiile private vizitate se utilizează aspirarea vacuum manuală sau electrică.
Chiuretajul este practicat de prestatorii mai în vîrstă, care consideră că îl efectuează la un bun nivel calitativ şi fără complicaţii, deci şi motive ca să treacă la alte metode nu sunt.
Instituţiile medicale sunt utilate cu aspiratoarel electrice foarte vechi, care se utilizează cu canule de metal vechi, corozate şi îndoite. Nu există toate dimensiunile, de aceea se utilizează canule de dimensiuni mari la termene de sarcină mai mici, ceia ce necesită dilatare mai mare, traumatizarea suplimentară şi prelungirea timpului de efectuare a procedurii. Aparatele de aspirare nu au fost de mult timp verificate sau reparate. În discuţiile cu administraţia spitalelor s-a menţionat că s-a procurat echipament extrem de costisitor pentru anestezie sau USG. Echipamentul pentru întreruperea sarcinii nu a mai fost reînnoit de cîţiva zeci de ani.
În unele instituţii se recurge la canule de plastic, care se adaptează la aspiratoarele electrice. Dar deseori lipsesc toate mărimile de canule sau acestea sunt îndoite şi nu mai pot fi utilizate. Înlocuirea lor cu altele noi nu se efectuează din lipsă de fonduri.
Centrele perinatale sunt dotate cu prezente aspiratoare electrice mai noi, performante, care au fost utilizate pînă la interzicerea efectuării avorturilor în ambulator. În prezent acestea sunt scoase din uz.
Chiuretajul de control se efectuează practic în toate cazurile, chiar după efectuarea avortului prin aspirare electrică. Prestatorii motivează acesta prin faptul că nu sunt siguri de finalizarea procedurii, opiniind greşit că e „necesar de a verifica ungherele uterului”. Instrumentele pentru chiuretaj sunt şi ele foarte vechi şi alterate, ceia ce poate conduce la creşterea riscului traumatizmului uterului şi colului uterin.
În instituţia medicală în care lipseşte apă curgătoare, chiar şi în cazul existenţei unui aspirator performant, se practică chiuretajul din cauza imposibilităţii prelucrării tubului de aspirare.
Chiuretajul este preferat şi din cauza convigerilor mai multor prestatori că aspirarea poate fi utilizată doar în termene mici de sarcină (6-8 săpt) , la termenele mai mari fiind mai eficient chiuretajul. Aceasta convingere este motivată, probabil, de permisiunea existentă timp de mulţi ani de a efectua aspirarea vacuum numai la aşa-numitele „mini” avorturi, introduse în anii 90. Astfel s-a constatat că mulţi prestatori nu sunt la curent cu Ordinul nr. 103 al MS din 2004, care recomandă utilizarea AVM pînă la 12 săptămîni de sarcină, iar administratorii spitalelor nu au depus nici un efort ca să amelioreze această situaţie.
Unii membri ai echipei de evaluare au avut posibilitatea să supravegheze efectuarea nemijlocită a procedurii de avort. S-au constatat că, deşi în cadrul procedurilor efectuate prin AVM, au fost respectate toate standardele, mai există multe devieri de la acestea.
Pe parcursul procedurii realizate cu anestezie locală personalul medical este focusat doar asupra procedurii şi nu menţin contactul cu pacienta, nu-i oferă suportul verbal necesar. În timpul procedurii se aruncă instrumentele de metal care sunt foarte gălăgioase şi nu se iau în considerare faptul că aceasta amplifică anxietatea şi senzaţiile de durere ale pacientei. Cu instrumentele se manipulează brutal, la fiecare atingere pacienta tresare şi se încruntă de durere. Medicul nu îi explică ce face, cît durează, ce poate simţi.
Se exagerează la prelucrarea brutală de nenumărate ori a vaginului înainte şi după procedură. Nu se efectuează tuşeul vaginal înaintea procedurii care ar prmite estimarea mărimii şi poziţiei uterului. În schimb are loc sondarea cavităţii uterului, procedură periculoasă şi care nu este obligatorie.
Se practică foarte multe aspirări, chiuretări suplimentare în prezenţa semnelor evidente ale golirii uterului.
Nu se efectuează examenul ţesutului aspirat – procedeu simplu, care înlocuieşte „chiuretajul de control” şi îi permite medicului să se convingă în completarea procedurii, să depisteze unele sarcini anomale.
După avort supravegherea o efectuează timp de cîteva minute echipa de anesteziologie. În multe cazuri pacienta părăseşte instituţia de sine stătător, fără ca medicul să se mai întîlnească cu ea.

7.2.6 Avortul efectuat în ambulator

Membrii echipei de evaluare au vizitat cîteva CMF din Chişinău, unde, în condiţiile staţionarului de zi, se prestează servicii de avort. Calitatea serviciului, evaluată în sectorul ambulator, satisface mult mai bine conceptul de serviciu centrat pe pacientă: condiţiile generale şi sanitaro-igienice sunt mult mai bune decît în staţionare, iar la unele compartimente le depăşesc. Echipamentul este nou, canulele pentru aspirare - în stare bună, avortul se efectuează prin AVM, se utilzează anestezia locală, cu respectarea standardelor, se oferă consiliere şi contracepţia postavort, serviciul fiind mai aproape de cel al planificării familiei.

Un medic responsabil de serviciul ginecologic de ambulator, care s-a ocupat o perioadă mai îndelungată de implementarea vacuum aspirării electrice, a declarat că AVM este mai potrivită pentru practicare în ambulator.
Prestatorii din aceste instituţii consideră că avortul poate şi trebuie să fie oferit în ambulator, unde e calitatea servicululu e mai bună, deoarece „specialiştii în staţionar sunt ocupaţi cu operaţii mai largi şi nu dispun nici de timp, nici de dorinţă de a efectua consilierea”.

Unii respondenţi au menţionat că posibilitatea respectării confidenţialităţii este mai mare în ambulator decît în staţionar. Aceasta se referă şi la posibilitatea oferirii de contracepţie după avort sau altor servciii ale sănătăţii reproductive.

În unele localităţi, avorturile se fac deja neformal în unitaţile de ambulator. Medicii consideră că dispun de condiţii necesare pentru aceasta şi ar dori permisiunea oficială pentru a activa.

În alte localităţi, find intervievaţi, medicii din ambulator constată oportunitatea efectuării avorturilor în ambulator, dar cu condiţia creării condiţiilor necesare, echipării şi instruirii adecvate a specialiştilor.

Multipli respondenţi cosideră că avorturile în ambulator urmează a fi efectuate doar cu anestezie locală.
Medicii din staţionar menţionează că avortul în ambulator este însoţit de mai multe riscuri, dar fără a prezenta argumente concrete sau cazuri de complicaţii pe care le-ar fi avut în timpul efectuării procedurilor, ce ar face mai riscantă procedura în ambulator.
Un manager de ambulator este împotrivă dezvoltării serviciului de avort în ambulator, dar în acelaşi timp este gata să presteze servicii de chirurgie generală, ca, de exemplu, apendectomia ş.a.

7.2.7 Avortul tardiv

Avortul în trimestrul II de sarcină se efectuează în secţiile ginecologie sau patologie a sarcinii, utilizând instilarea intraamnională a soluţiei de 20% de NaCl, sau a soluţiei de gramicidină. În unele cazuri, se amînă efectuarea avortului de la 14 săptămîni pînă la 18 săptămîni pentru introducerea intraamnională a gramicidinei.
Conform spuselor medicilor intervievaţi, în ultimii ani tot mai des a început să se utilizeze în acest scop misoprostolul. Dozele misoprostolului şi regimul de administrare variază foarte mult. Uneori acesta se îmbină cu administrarea oxitocinei intravenos. După expulzarea fătului se efectuează chiuretajul pentru eliminarea placentei. Unii medici consideră avortul tardiv cu misoprostol foarte eficient şi sigur, preferîndu-l instilării intraamnionale. Medicii au manifestat îngrijorare faşă de absenţa misoprostolului în farmacii.
În înstituţiile vizitate nu este imunoglobulină anti Rh şi nu se administrează la femeile cu Rh negativ.
În instituţii nu sunt disponibile protocoale de efectuare a avortului şi de conduită a complicaţiilor.

Recomandări

• Elaborarea şi aprobarea standardelor şi protocoalelor de efectuare a avortului în trimestrele I şi II ale sarcinii, în conformitate cu recomandările OMS.
• Oferirea serviciilor de avort şi în asistenţa de ambulator, cu condiţia echipării instituţiilor şi instruirii specialiştilor
• Elaborarea mecanismelor de monitorizare a implementării acestora şi respectării regulamentelor în vigoare.
• Elaborarea criteriilor de acreditare a instituţiilor care au intenţia să presteze servicii de avort cu luarea în considerare a standardelor elaborate. Acreditarea unităţilor medicale care oferă servicii de avort. Efectuarea avortului prin aspirare vacuum, examinarea ţesutului să fie criterii oblogatorii în acreditare.
• Organizarea seminarelor de instruire a prestatorilor şi managerilor în metoda de aspirare vacuum şi examinarea ţesutului.
• Ministerul Sănătăţii şi Protecţiei Sociale urmează să elaboreze mecanismul de aprovizionare adecvată a instituţiilor cu medicamente, instrumente, echipament şi consumabile

7.2.8 Prevenirea infecţiilor (normele sanitaro-igienice)
Constatări

Respectarea precauţiilor universale în prevenirea infecţiilor este recomandată de OMS.
În general, în timpul evaluării, s-a constatat că în instituţiile medicale se respectă normele sanitaro-igienice.
Sunt disponibile protocoalele de prelucrare şi dezinfectare, de menţinere a regimului sanitaro-igienic. Instrumentele şi încăperile se prelucrează conform cerinţelor, majoritatea personalului medical respectă regulile de echipare pe parcursul procedurii (halat, bonetă, mască, ocheleri, mănuşi).
Dar în interviurile cu prestatorii s-a depistat că nu toţi cunosc principiile Precauţiilor universale, considerînd, spre exemplu, că trebuie să facem testele la sifilis sau HIV tuturor pacientelor, ca să se poată proteja personalul medical. În acelaşi timp, tot ei nu întotdeauna îşi spală mîinile înainte şi după procedură, nu îşi pun masca şi ochelarii în timpul procedurii.
Nu în toate instituţiile există săpun lichid în sălile de proceduri şi prosoape de unică folosinţă. În unele chiar săpunul obişnuit lipseşte în general.
În sălile de proceduri sunt disponibile mănuşile sterile sau curate, dar personalul medical nu întotdeauna îmbracă ambele mănuşi. Aceasta se referă mai ales la asistentele din sălile de proceduri şi infirmiere.
S-au constatat şi exagerări: îmbrăcarea mănuşilor sterile la efectuarea manevrelor nesterile, ca, de exemplu, tuşeul vaginal, manipularea cu seringa nesterilă ş.a.
Organele genitale externe şi vaginul sunt deseori prelucrate cu acelaşi tampon de vată, cu rivanol sau iod, sau clorhexidină, fără a evalua prezenţa alergiei faţă de aceste subsanţe la pacientă.
Profilaxia de rutină cu antibiotice, recomandată de OMS şi Ordinul MS nr. 103 din 2004, se oferă prin prescrierea reţetei la doxaciclină, deoarece preparatul nu este disponibil în secţii pentru a fi oferit femeilor. Unii prestatori consideră acesta necesar doar în cazuri aparte.

Recomandări

• Elaborarea de standarde şi protocoale de prevenire a infecţiei în avort, monitorizarea îndeplinirii lor.
• Includerea doxaciclinei, oferite profilactic, în servciul de avort, în instituţia unde se efectuează avortul.
• Înzestrarea instituţiilor cu săpun, prosoape de unică folosinţă, echipamentul de protecţie pentru medici

7.2.9 Reducerea durerii
Constatări

Comform recomandărilor OMS reducerea durerii trebuie oferită în permanenţă pacientelor în timpul avortului. Suportul verbal, concomitent cu efectuarea anesteziei paracervivale cu Lidocaină, sunt de regulă suficiente în avortul de prim trimestru. Anestezia generală este mai riscantă şi nu se recomandă.
Membrii echipei de evaluare au constatat că în cadrul avortului pacientelor li se oferă tot timpul anestezie. Însă aceasta o decide medicul, neexplicînd pacientei toate metodele disponibile, acţiunea, riscurile şi avantajele uneia faţă de alta.
Nefiind disponibile protocoale şi standarde, metodele de reducere a durerii utilizate variază de la caz la caz şi de la instituţie la alta.
De cele mai multe ori se utilizează anestezia generală, intravenoasă, cu sedaţie profundă. Aceasta include, de regulă, calipsolul după o premedicaţie. Preţul înalt nu permite utilizarea în acest scop a preparatelor de scurtă durată aşa ca propofalul. Unii prestatori consideră această metodă mai eficientă, mai comodă pentru sine, dar explică ca aceasta este dorinţa pacientei. Anestezia generală este oferită de echipa de anesteziolog şi asistenta anestezistă, care evaluează starea pacientei timp de cîteva minute în sala de proceduri înaintea avortului. De regulă, ei dispun de masca Ambu şi de toate cele necesare pentru managementul complicaţiilor care pot surveni.
În unele ambulatoare unde se efectuează avorturi se practică, de asemenea, şi anestezia generală.
În cazuri mai rare se utilizează anestezia locală, cu lidocaină, cu respectarea standardelor. De menţionat că s-a constatat o varietate mare în practicarea anesteziei locale. Astfel, procentul utilizat este deseori mai mare decît cel recomandat de 0,5-1%. Infiltrarea soluţiei de Lidocaină se face după fixarea colului cu pensa, moment destul de dureros al procedurii. Pe parcursul infiltrării soluţiei de Lidocaină nu se controlează perforarea vasului.
Au fost înregistrate cazuri de efectuare a anesteziei i/v şi locale la aceeaşi procedură.
În alte cazuri, anestezia locală a fost îmbinată cu dimedrol, cu introducerea intravenos a analginei şi dimedrolului.
Pentru anestezie locală uneori se foloseşte novocaina.
Au fost menţionate şi practici periculoase pentru viaţa pacientei de reducere a durerii: introducerea Calipsolului paracervical de către persoana care efectua avortul, în lipsa echipei de anesteziologie. Medicul nu a putut explica sursa de informaţie despre această metodă.
S-a constatat întreruperea de sarcină la termene mari cu utilizarea anesteziei locale, pe care femeile sunt nevoite să le accepte nu din dorinţă, ci din lipsa banilor pentru anestezie generală, care e mai costisitoare.
Unele respondente au declarat că în timpul procedurii controlul durerii depinde de “buzunarul pacientei”.
Prestatorii au exprimat opinii că avortul “trebuie făcut pe viu ca să ţină minte altă dată”, fără analgezie, “ce-au căutat aceea au găsit”.

Recomandări

• Elaborarea protocoalelor de reducere a durerii în avort, instruirea prestatorilor în efectuarea anesteziei locale.
• Includerea în consiliere a informării pacientei despre metodele de control al durerii, riscurile şi avantajele tuturor metodelor; decizia despre metodă să fie luată de pacientă.

7.2.10 Complicaţii. Mortalitatea maternă
Constatări

În Moldova se consideră că morbiditatea din cauza avortului este destul de mare. Studiul sănătăţii reproductive din 1997 a demonstrat că 11% din femei au avut complicaţii asociate cu avortul în primele şase săptămâni după procedură. La şase luni după procedură (în baza datelor unui eşantion mic) 5% din femei au raportat complicaţii.
Conform statisticii oficială a MS, în 2003 numărul total al complicaţiilor este de 194 (1,1%), inclusiv perforaţii ale uterului 9 (0,04% ), infecţia aparatului genital 38 (19,6% ) şi altele 147 (75,7%).
Membrii echipei au încercat să evalueze opiniile prestatorilor şi comunităţii referitor la complicaţiile după avort.
Printre membrii comunităţii persistă opinia că avortul inevitabil are consecinţe grave pentru sănătate, cea mai periculoasă fiind numită sterilitatea. Majoritatea femeilor intervievate, care au avut unul sau mai multe avorturi, în majoritatea sa nu au declarat că au avut probleme după avort. O parte mai mică au declarat că au avut complicaţii sub formă de sîngerări şi dureri, care de fapt sunt manifestări ai perioadei normale postavort. Acest fapt se explică prin lipsa informării femeilor de către medici despre semnele normale şi cele ale complicaţiilor după avort în timpul consilierii.
Un număr mic de femei au menţionat complicaţii inflamatorii, sub formă de febră şi dureri, care au necesitat terapie antibacterială, uneori chiuretaj repetat. Unele din ele nu s-au adresat la acelaşi medic care le-a efectuat avortul, din lipsă de încredere, ci au preferat să meargă la altă instituţie medicală, sau să se trateze singure.
Nu au fost menţionate cazuri mai grave, care au necesitat internări îndelungate sau care s-au soldat cu sterilitate.
Prestatorii consideră că se înregistrează în general circa 2-3% de complicaţii postavort. Dar, în acelaşi timp, toţi au spus că nu au avut de mult paciente cu complicaţii după avort.
De menţionat că nu toate complicaţiile se înregistrează, medicii preferînd să acorde tratamentul fără internarea pacientei sau înregistrarea cazului.
Dacă survine vre-o complicaţie în timpul avortului, sau imediat după, ajutorul este asigurat de echipa de urgenţă a spitalului care poate ajunge în 5 minute.
Protocoalele de management sau referire a pacientelor cu complicaţii şi de definire a acestora nu sunt disponibile în instituţii. Cunoştinţele prestatorilor în domeniu sunt obţinute în timpul studiilor universitare, postuniversitae şi prin autoinstruire.
În majoritatea instituţiilor vizitate în ultimii 5 ani mortalitate maternă din cauza avortului nu a fost înregistrată. În anul curent în unul din raioane a avut loc un deces matern din cauza unei hemoragii pe fond de avort spontan în trimestrul I de sarcină.
Dar prestatorii admit că mortalitatea maternă cauzată de avort există, că au auzit de cazuri ce au avut loc în alte instituţii, fiind legată în special de avorturile ilegale şi din trimestrul II de sarcină.

Recomandări

• Elaborarea de stadarde şi protocoale pentru managementul complicaţiilor, distribuirea celor existente în toate instituţiile medicale
• Elaborarea de definiţii standardizate ale complicaţiilor, includerea lor în sistemul de raportare statistică a MSPS
• Stabilirea exactă a mecanismului de referire către o instituţie de nivel mai superios în cazul complicaţiilor grave postavort
• Instruirea prestatorilor în definirea, depistarea şi managementul complicaţiilor
• Efectuarea studiilor de lungă durată pentru stabilirea ratei complicaţiilor după avort în Moldova
• Utilizarea rezultatelor anchetei confidenţiale a mortalităţii materne a analizei cazurilor de proximitate la nivel de instituţie pentru sporirea calităţii serviciilor de avort, implementarea sistemului de audit confidenţial al mortalităţii materne.

7.2.11 Contracepţie după avort
Constatări

Consilierea postavort, cu focusarea asupra revenirii fertilităţii şi metodelor de prevenire a unei sarcini nedorite, şi oferirea contraceptivului constituie componente obligatorii ale îngrijirii în avort. Aceasta nu numai ridică nivelul de informare a femeii, sporeşte rata şi timpul utilizării contraceptivelor, dar este şi o pîrghie importantă în întreruperea cercului vicios al sarcinelor nedorite. Femeile care s-au adresat pentru avort evident sunt cele care, din anumite motive, „au decăzut” din sistemul de planificare a familiei şi acesta este momentul oportun pentru a redresa situaţia.
Contracepţia postavort rămîne a fi o problemă ce urmează a fi soluţionată în Moldova. Avorturile la primigeste avînd o pondere de 12%, conform statisticii MSPS, e lesne de presupus că rata avorturilor repetate este foarte mare.
În timpul evaluării, pacientele intervievate aveau de la 2 la 4 avorturi în anamneză.
Consilierea adecvată, postavort de regulă, nu se oferă, în instituţiile respective lipsesc materiale de IEC şi contraceptive pentru a fi distribuite femeilor.
Doar în unele secţii s-a constatat disponibilitatea contraceptivelor gratuite, care, conform spuselor prestatorilor, sunt oferite după avort pacientelor din grupurile socialmente vulnerabile (DIU, prezervative şi COC).
Unii prestatori consideră că nu este recomandabilă inserarea DIU imediat după avort, deoarece acesta poate cauza complicaţii infecţioase. În acelaşi timp, conform statisticelor MSPS, 11000 de sterilete au fost introduse în 2004 în condiţii şi de staţionar, posibil şi după avort.
Nu există careva date statistice care ar permite estimarea exactă a numărului de femei ce au beneficiat de contraceptiv imediat după avort, sau a impactului acestui fenomen asupra sănătăţii reproducerii sau numărului de avorturi.
Prestatorii din secţii sunt de părere că contraceptivele trebuie să fie disponibile anume aici, pentru a fi oferite imediat după avort. Majoritatea prestatorilor şi-au exprimat dorinţa de a avea la dispoziţie contraceptivele în secţii.
Fiind referite către cabinetele de planificare a familiei după avort, femeile rareori ajung la ele şi „peste 4 săptămîini iarăşi vin la avort”, conform opiniei unor prestatori.
Din discuţia cu pacientele rezultă că majoritatea femeilor nu cunosc faptul că pot rămîne gravide pînă la următoarea menstruaţie după avort şi, practic, nici una nu a spus că după avortul suportat a plecat acasă cu metoda, în rare cazuri i s-a prescris microginon sau logest, fără explicaţiile de rigoare.
Există şi opinia că unii medici nu sunt interesaţi să le ofere femeilor contraceptive după avort, din cauza pierderii venitului ce îl pot avea de la avort.

Recomandări

• Includerea în toate instituţiile medicale a consilierii contraceptive şi a metodei respectve drept componente obligatorii ale serviciului de avort, monitorizarea acestora.
• Înzestarrea instituţiilor cu contraceptive şi materiale de IEC.
• Instruirea tuturor prestatorilor în consilierea contraceptivă, inserarea după avort al DIU.
• Elaborarea indicatorilor de monitorizare a oferirii de metode contraceptive imediat după avort şi includerea acestora în statisticile oficiale ale MSPS.
• Efectuarea studiilor operaţionale de evaluare al impactului şi cost-eficacienţei implementării sistemului de distribuire a contraceptivelor după avort.

7.2.12 Interacţiunea cu alte servicii
Constatări

Conform recomandărilor OMS, adresarea femeii pentru întreruperea sarcinii trebuie să fie utilizată maxim de eficient de către personalul medical pentru soluţionarea tuturor problemelor sănătăţii reproductive, inclusiv celor sociale, sau celor legate de violenţă, trafic ş.a.
În timpul evaluării s-a constatat că serviciul de avort în Moldova nu are, practic, nici o interacţiune cu alte servciii de sănătate reproductivă. După cum s-e menţionat în alte capitole, chiar cu cel mai „apropiat „ serviciu , cel al planificării familiei, deseori nu există colaborare, femeile de cele mai multe ori nefiind consiliate în problema contracepţiei şi fără a li se oferi metoda respectivă.
La adresarea pentru avort medicii nu atrag atenţie patologiei colului uterin sau glandei mamare.
Screeningul în cazul maladiilor cu transmisiune sexuală se efectuează pe baza investigaţiei la sifilis, obligatorie în avort şi periodic la HIV-SIDA. Pacientelor nu li se explică semnificaţia acestor testuri şi nu li se oferă consiliere. Astfel, componenta de informare şi educare se ignorează şi în acest caz.
Diagnosticarea prezenţei altor maladii cu transmisiune sexuală se efectuează pe baza frotiului vaginal, probă considerată puţin sensibilă şi nerecomandată de OMS.
Deşi încadraţi în centrele perinatale, asistenţii sociali, psihologii sau juriştii nu se implică în serviciul de avort şi procesul de consiliere. Conform spuselor prestatorilor, către aceştia se referă doar femeile după naştere. Deseori posturile de asistent social sau psiholog sunt ocupate pe 0,5 normă de medici sau de persoane fără studii speciale.
Nu există mecanisme de depistare a victimilor violenţei, inclusiv sexuale, sau a traficului cu fiinţe umane, şi de referire ale acestora către instituţiile corespunzătoare pentru ajutor.
În acest sens lipseşte conlucrarea şi cu organele de poliţie: poliţiştii nu sunt implicaţi în cazurile de suspiciune a violenţei sexuale, poliţiştii nu cunosc legislaţia referitor la violenţa în familie sau cea sexuală, nu cunosc cum să lupte cu acest fenomen.
Membrii comunităţii recunosc existenţa traficului şi violenţei şi consideră că acestea au tendinţa de amplificare, dar afirmă că ele constituie tradiţii locale, iar specificul legislaţiei din RM în aceste domenii nu le insuflă încredere în soluţionarea pozitivă a cazurilor, la adresare. De aceea ei renunţă la declararea oficială a fenomenelor vizate.
Adolescenţii nu sunt informaţi asupra faptului ce este agresiunea sexuală, cum să se protejeze şi unde să se adreseze în cazul în care se confruntă cu ea.

Recomandări

• Elaborarea mecanismelor pentru asigurarea colaborării eficiente între serviciul de avort şi serviciul de PF, alte servicii de SR, asistenţa socială sau psihologică.
• Instruirea persoanelor responsabile de serviciul social, psihologic şi juridic în problemele ce ţin de SR, implicarea lor în cazurile de adresare a femeilor în caz de necesitate sau a celor din grupurile socialmente vulnerabile.
• Instruirea personalului medical în depistarea victimelor violenţei sau ale traficului, informarea despre existenţa instituţiilor corespunzătoare pentru referirea femeilor către acestea.
• Ameliorarea conlucrării cu organele de poliţie, instruirea lucrătorilor poliţiei în domeniu.

7.3 Aspiraţia manuală cu vacuum (AVM)
Constatări

Pe parcursul ultimilor doi ani au fost depuse anumite eforturi de a implementa AVM în Moldova. Echipamentul pentru AVM a fost aprobat de MS, a fost stabilit distribuitorul, la catedra obstetrică ginecologie, împreună cu ONG Centrul de instruire în domeniul sănătăţii reproductive, au fost desfăşurate traininguri pentru prestatori din Chişinău şi raioane. Ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 103 din 2004 a aprobat AVM şi Ghidul clinic de efectuare a procedurii şi a tuturor elementelor de îngrijire calitativă în avort. Catedra obstetrică ginecologie a USMF „Nicolae Testemiţanu” şi ONG Centrul de instruire în domeniul sănătăţii reproductive au creat Centrul de AVM în Centrul Municipal Perinatal din Chişinău. Centrul nou creat este oblitat cu funcţia de coordonare metodologică a procesului de implementare a AVM şi a conceptului „Serviciu de îngrijire în avort axat pe pacientă”. Graţie acestei activităţi, în secţiile spitalului D&C a fost eliminat din practica de efectuare a avorturilor, anestezia locală devenind principala metodă de control al dureri.
După cum au demonstrat rezultatele evaluării, extinderea AVM la nivel naţional este un proces lent şi se confruntă cu multe bariere. Managerii de servicii, de fapt, nu au executat ordinul sus-numit al MS şi nu au depus eforturi pentru implementarea mai largă a AVM.
Percepţia generală a prestatorilor privind metoda AVM este diferită: prestatorii care nu au fost instruiţi au opiniat că „nu cred în această seringă”, că chiuretajul e mai sigur.
Cei care au participat la cursurile de instruire sau au fost instruiţi de colegi şi-au procurat, însă, seturi, considerînd metoda excelentă şi nu intenţionează să renunţe la ea. În ambulatoarele din Chişinău metoda se practică cu respectarea tuturor standardelor, cu anestezie locală, prestatorii şi pacientele fiind foarte milţumiţi.
În majoritatea secţiilor de ginecologie echipamentul de AVM nu este disponibil. Prestatorii care l-au procurt în mod individual îl utilizează pentru pacientele ce se adresează la ei personal. Unii directori de spitale au motivat aceasta prin lipsa de finanţe pentru procurarea echipamentului, alţii s-au dovedit a fi neinformaţi despre AVM în general, despre preţurile acestuia şi nu au avut nici o solicitare de procurare a acestuia din partea medicilor specialişti. După discuţiile purtate mulţi dintre ei s-au arătat interesaţi de înzestrarea secţiilor cu echipament de AVM.
Într-o instutuţie prestatorii au declarat că la începutul utilizării AVM erau foarte mulţumiţi, dar o dată cu uzarea canulelor aparut complicaţii, avorturi incomplete. Canulele uzate nu sunt disponibile, motivînd că, nefiind de unică folosinţă ele nu pot fi aruncate fără a fi „predate”, iar altele noi nu sunt procurate de către administraţie.
În clinicele particulare vizitate se utilizează cu succes AVM pînă la 12 săptămăni cu respectarea tuturor standardelor.

Recomandări

• Eficientizarea mecanismelor de implementare a AVM în toate instituţiile ce prestează servicii de avort: înzestarrea cu echipament şi consumabile, instruirea specialiştilor, monitorizarea îndeplinirii Ordinului nr. 103 al MS din 2004.
• Acreditarea instituţiilor medicale în conformitate cu disponibilitatea metodei de AVM şi respectarea prevederilor Ordinului nr. 103 al MS din 2004.

7.4 Avortul Medicamentos
Constatări

În septembrie 2004 compania farmaceutică „Shell Farma” a obţinut înregistrarea oficială a Mifepristonului în Moldova. Este vorba de preparatul Indian MtPill, produs de compania „Cipla Ltd”. Adnotarea la el a fost tradusă în limba romană, cu indicaţiile pentru întreruperea sarcinii şi cu regimul administrat recomandat 600 mg Mifepristone şi 400 mg Misoprostol la termenele de sarcină de până la 49 zile LMP. După multiple negocieri cu compania importatoare preţul la Mtpill a fost stabilit de 12 dolari SUA. Cu cîteva luni mai tîrziu, însă, preţul s-a ridicat la 20 dolari SUA faţă de cel iniţial.
În anul 2005 catedra obstetrică ginecologie a USMF „Nicolae Testemiţanu” şi echipa ONG „CIDSR” au organizat seminare de instruire în avortul medicamenos, cu includerea compartimentelor de consiliere pre- şi post avort, supraveghere şi management al efectelor adverse şi complicaţiilor. Manageri de servicii, prestatori ai serviciilor de avort din clinicele din mun. Chisinau, medici-rezidenţi au fost incluşi. Au fost elaborate şi publicate Instrucţiuni metodice dedicate avortului medicamentos. În 2005 a fost finalizat studiul introductiv de evaluare a eficacităţii şi acceptabilităţii regimului de 200 Mg mifepriston şi 400 Mcg misoprostol pentru întreruperea sarcinii pînă la 56 zile de la prima zi a ultimei menstruaţii, efectuat de catedra obstetrică ginecologie şi echipa CIDSR. La moment, se efectuează încă două studii: de evaluare a diverselor moduri de administrare a misoprostolului în avortul incomplet şi celui medicamentos la cerere. În proiectul ordinului nou în domeniul avortului, înaintat către MSPS, a fost introdusă metoda avortului medicamentos.
Echipa de evaluare a constatat că, în general, medicii-specialişti cunosc noţiunea de avort medicamentos. O parte din cei intervievaţi utilizează misoprostolul de cîţiva ani pentru întreruperea sarcinii în primul şi în al doilea trimestru de sarcină, considerînd metoda eficientă şi sigură. Unii medici au menţionat că au participat la seminarele de instruire în avortul medicamentos sau că dispun de materialele dedicate metodei de la colegii care au participat. Majoritatea prestatorilor consideră că metoda avortului medicamentos reprezintă o alternativă importantă, care este necesară şi binevenită, menţionat că femeile o cunosc şi o doresc.
Ca să fie accesibilă, în opinia lor, se impune oficializarea cît mai rapidă şi elaborarea documentaţiei de înregistrare a cazurilor de avort medicamentos de către MSPS. S-a menţionat şi necesitatea de a obţine instruire suplimentară în acest domeniu, mai ales din partea medicilor de familie, care, practic, nu cunosc deloc metoda.
Aceasta e confirmat şi prin faptul utilizării de către medici a protocoalelor greşite, nefondate pe dovezi ale preparatelor Mifepriston şi Misoprostol, lipsa cunoştinţelor despre consiliere, despre contracepţia după avortul medicamentos.

O barieră considerabilă în prestarea serviciului de avort medicamentos, menţionată de către prestatori, este preţul Mifepristonului de 240 lei, care îl face inaccesibil pentru multe femei. În acelaşi timp, în clinicile vizitate au fost constatate şi preţuri la avortul chirurgical percepute de la femei de 260-280 lei.
A fost exprimată şi îngrijorarea pentru dispariţia din farmacii a Misoprostolului. Membrii echipei au primit multe întrebări cînd va fi din nou accesibil.
Prestatorii din ambulator cunosc metoda şi au manifestat dorinţa de a presta servicii de avort medicamntos, cu condiţia instruirii şi echipării corespunzătoare.

Totodată, unii prestatori sunt împotriva avortului medicamentos, considerîndu-l „un experiment asupra femeilor”, demonstrînd necesitatea de a organiza mai multe cursuri de instruire în domeniu.

În anumite localităţi s-a constatat că în mediul tinerilor se foloseşte Postinorul, 2 pastile, pentru inducerea avortului la reţinerea pe un termen de 10 zile a menstruaţiei.
În acelaşi timp, femeile intervievate, inclusiv din mediul rural, au declarat univoc că şi-ar dori acestă metodă, dacă ar şti unde să se adreseze pentru a beneficia de ea.
Atît prestatorii, cît şi membrii comunităţii au menţionat autoadministrarea Misoprostolului de către femei, considerînd că aceasta se întîmplă din cauza nerespectării confidenţialităţii, sau din cauza barierelor existente în calea obţinerii avortului în unele cazuri.
De aceea este necesară eficientizarea măsurilor de IEC şi în acest domeniu al populaţiei, cu explicarea riscurilor acestor fenomene.
Necesită instruire şi farmaciştii, care, după cum s-a dovedit, nu dispun de cunoştinţe necesare despre avortul medicamentos, dar deseori sunt primii la care apelează membrii comunităţii cu întrebări despre acestă metodă de întrerupere a sarcinii.

Recomandări

• Eficientizarea mecanismelor de implementare a avortului medicamentos în toate instituţiile ce prestează servicii de avort:
• Aprobarea metodei de către MSPS, elaborarea şi aprobarea protocoalelor pentru întreruperea sarcinii în trimestrul I şi II.
• Elaborarea documentaţiei de înregistrare, monitorizare şi evaluare a metodei avortului medicamentos.
• Elaborarea mecanismelor de prestare a serviciilor de avort medicamentos: înzestrare a instituţiilor cu Mifepriston şi Misoprostol, cu materiale de IEC pentru paciente.
• Crearea unui sistem de instruire continuă a specialiştilor.
• Monitorizarea implementării metodei avortului medicamentos în instituţiile medicale publice şi particulare.
• Acreditarea instituţiilor medicale în funcţie de disponibilitatea metodei avortului medicamentos.
• Crearea unui sistem riguros de control al eliberării din farmacii a medicamentelor pentru avort medicamentos doar cu prescripţie medicală.
• Acoperirea costurilor pentru avortul medicamentos pentru femeile din grupurile socialmente vulnerabile şi adolescente din sursele CNAM.

7.5 Satisfacţia de la calitatea serviciilor prestate pacientei
Constatări

Prestatorii au relatat că pacientele lor sunt satisfăcute de calitatea serviciilor prestate pe care le acordă, ceea ce se confirmă prin faptul că se adresează de mai multe ori la acelaşi medici, recomanda şi altor paciente.
Dar, cum s-a constatat, în sistemul de prestare a serviciilor de avort nu există un anumit mecanism de monitorizare a opiniei sau a satisfacţiei pacientelor, care ar contribui la ameliorarea calităţii serviciilor şi o atitudine mai bună faţă de necesităţile femeilor. În unele secţii, pe panouri erau expuse registre de evaluare a sugestiilor şi reclamaţiilor în care era notată o singură notă de mulţumire.
Pacientele intervievate au răspuns că sunt, în general, mulţumite, dar au făcut referinţă la lipsa durerii ca unul din indicatorii satisfacţiei lor. Ele nu au putut spune de ce şi-ar dori o calitate mai bună a serviciilor. Într-o clinică din Chişinău pacientele intervievate după AVM şi-au exprimat satisfacţia în urma serviciului acordat.
Aceasta demonstrează lipsa cunoaşterii noţiunii de calitate în serviciile de avort şi a cerinţilor joase din partea populaţiei faţă de calitatea servciilor prestate.
Unele paciente, însă, au relatat că sunt foarte nemulţumite de serviciile acordate, din cauza durerii suportate în timpul procedurii, lipsei de consiliere şi susţinere şi atitudinii lipsite de respect din partea personalului. Unele au declarat că nu vor mai reveni în instituţiile în care le-au prestat aceste servicii de avort şi se vor adresa în altă parte.
Monitorizarea satisfacţiei pacientei prin telefon intern / extern nu se efectuaează, aceată posibilitate nu este cunoscută de paciente. Informaţia despre existenţa telefoanelor de „Încredere” nu este expusă în locuri accesibile / vizibile.

Recomandări

• Împlementarea în activitatea instituţiilor a sistemului de monitorizare şi evaluare a opiniei pacientelor despre calitatea serviciilor prin chestionare anonomă, interviuri periodice, plasarea la loc vizibil a informaţiei despre telefoanele serviciilui clientelă ş.a.
• Sistemul de monitorizare şi evaluare a opiniei pacientelor despre calitatea serviciilor să constituie unul din criteriile de acreditare a instituţiilor
• Utilizarea indicatorului satisfacţiei pacientei în sistemul de statistică oficială a MSPS pentru ameliorarea calităţii serviciilor

7.6 Managementul serviciilor. Controlul calităţii. Monitorizare, evaluare, raportare
Constatări

Prestarea serviciilor de avort nu are un management sau un sistem de monitorizare separat de sistemul general al managementului instutuţiilor medicale, deşi numărul de proceduri de avort depăşeşte considerabil numărul altor proceduri chirurgicale. Atît prestatorii, cît şi managerii instituţiilor publice nu consideră serviciile de avort, managementul pacieţilor sau controlul calităţii drept priorităţi, fiind preocupaţi de problemele de rutină privind gospodărirea instituţiilor. Această atitudine posibil este susţinută şi de opinia că procedura de avort este una simplă şi cu puţine riscuri.

În general, noţiunea de „calitate a serviciului” nu este cunoscută, iar monitorizarea se înţelege doar ca raportarea numărului de avorturi şi complicaţii survenite.

MS colectează date privind avortul la nivel local, regional şi naţional, utilizînd formele standarde de raportare, în care sunt indicate: Total avorturi, Miniavorturi, Spontane, Artificiale (legale), Artificiale medicale pînă la 12 săpt, de la 13 la 21 săpt., de la 22 la 27 săpt, Alte forme pînă la 12 săpt., total, 13-21, şi 22-27 săpt, Fără precizare, Avorturi la primigeste, Număr de complicaţii (inclusiv perforaţie de uter, infecţii ale aparatului genital, altele) şi numărul de sterilete intrauterine introduse în condiţii de laborator şi staţionar.

Aceşti indicatori au fost stabiliţi mulţi ani în urmă, nu au fost revăzuţi de mult timp, înterpretarea lor de către prestatori este diferită, nu există definiţii ale datelor colectate.
Nu sunt elaboraţi şi nu se utilizează indicatori ai calităţii serviciului. După cum s-a menţionat mai sus, lipsesc indicatori de monitorizare a satisfacţiei pacientelor.
Nu sunt specificate metodele de avort utilizate, din ce cauză este imposibilă estimarea la moment a ratei avorturilor medicamentoase sau celor efectuate prin AVM din numărul total.

De asemenea, nu există un sistem de monitorizare şi evaluare a calităţii asistenţei.
În timpul evaluării, membrii echipelor nu au descoperit nici o dovada a monitorizării şi evaluării calitîţii serviciilor de avort.
Prestatorii au menţionat, că rezultatele controalelor, sub forma unor comisii ministeriale sau de la alte instituţii acreditate, sunt deseori orientate spre pedepsirea persoanelor vinovate” şi identificarea greşelilor, decât utilizate ca modalitate de promovare a calităţii în asistenţa medicală.
În opinia prestatorilor, de calitatea serviciilor nu se interesează nici finanţatorii: autorităţile administraţiei publice locale şi Compania naţională de asigurare în medicină efectuează verificări periodice ale surselor financiare cheltuite, însă nu şi de calităţii serviciilor prestate, acoperite de aceste surse.
Referitor la statisticile avortului, pe lîngă descreşterea continuă a cifrei oficiale a avorturilor, un fenomen constatat de membrii echipei de evaluare reprezintă avorturile neîregistrate.
Conform opiniei membrilor autorităţilor administraţiei publice locale, ale managerilor de servicii, precum şi ale prestatorilor, numărul real al avorturilor este de 2-3 ori mai mare faţă de cel oficial. Cauzele acestui fenomen au fost numite:

• încercarea prestatorilor de a păstra confidenţialitatea efectuării avortului;
• barierile în obţinerea serviciilor de către femei, costul mare oficial pe care sunt nevoite să-l achite;
• barierile puse în faţa prestatorilor în efectuarea avortului (interzicerea de a-l efectua în unităţile de ambulator unde mai înainte era permis);
• avorturile reprezintă o sursă continuă de venit pentru prestatori.

Recomandări

• Elaborarea şi implementarea sistemului de monitorizare a calităţii serviciilor.
• Elaborarea indicatorilor de monitorizare a calităţii, avînd la bază standardele efectuării procedurii, elaborarea indicatorilor satisfacţiei pacientelor.
• Modernizarea, standardizarea definiţiilor utilizate în statistica ministerială, informarea şi instruirea furnizorilor
• Monitorizarea serviciilor prin crearea de către MSPS a comisiilor interraionale cu includerea reprezentanţilor Departamentului Sănătăţii şi specialiştilor în domeniu ce presteza servicii de avort şi contracepţie din instutuţiile raionale şi municipale.
• Elaborarea standardelor de calitate pentru paciente şi informarea obligatorie a pacientelor despre ele şi drepturile lor în cadrul consilierii.
• Evaluarea şi înlăturarea barierelor existente în raportarea minuţioasă a numărului de avorturi: implementarea mecanismelor de respectare a confidenţialităţii, revederea costurilor serviciilor de către medici şi elaborarea mecanismului de rambursare a unei părţi din costurile percepute, crearea condiţiilor de efectuare a avortului în ambulator.