Партнеры
Capitolul 8. Costurile si finantarea avortului
Capitolul 8. Costurile si finantarea avortului
Constatări
În Moldova avortul la cerere a fost gratuit pînă în anul 1998. Totuşi, majoritatea femeilor (67%) conform Studiului realizat în 1997, trebuiau să plătească neoficial (cu bani sau cadouri) personalul medical.
Regulamentele aprobate în 1998 stipulau plată pentru serviciile de avort (de la 37 până la 65 lei). Actualmente această procedură se efectuează contra plată şi nu este acoperită de CNAM. Implementarea sistemului de asigurări în medicină şi decizia de a interzice efectuarea avorturilor în ambulator a majorat considerabil preţul perceput de la femei pentru avort, în special prin includerea în acest preţ a costului zilei-pat în staţionare. Plata este direcţionată către bugetul instituţiilor medicale.
În anul 2005, în Programul unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală, în Lista celor mai frecvente maladii şi stări ce necesită internare urgentă sau necondiţionată a persoanelor asigurate în spital (Anexa nr. 4 la Programul unic) la compartimentul O00-O99 XIV. Sarcina, naşterea, lăuzia, a fost inclusă Sarcina terminată prin avort: sarcina extrauterină, avortul spontan, avortul medical la indicaţiile medico-sociale, avortul septic, sarcina oprită în evoluţie, complicaţiile consecutive ale unui avort, unei sarcini extrauterine şi molare. În acelaşi timp, compartimentul Avort nu este inclus în Lista maladiilor care permit prezentarea directă a persoanelor asigurate la medicul specialist de profil din instituţia medico-sanitară raională sau municipală (Anexa nr. 5).
Echipa de evaluare şi-a propus să estimeze care sunt preţurile percepute pentru avort în raioane, municipii şi oraşe, cunoştinţele, atitudinea şi opiniile despre aceste preţuri ale membrilor comunităţii şi prestatorilor populaţiei, accesul la serviciile de avort din punctul de vedere al preţului, inclusiv al femeilor din păturile socialmente vulnerabile şi adolescentelor.
De asemenea, unul din scopuri a fost de a evalua cum funcţionează mecanismele prevăzute în Programul unic şi cum se respectă Hotărîrea Guvernului RM nr. 1291 din 22.11.2004 despre aprobarea Programului unic, nivelul de cunoaştere a acestuia de către prestatori şi membrii comunităţii.
În majoritatea instituţiilor vizitate, preţurile nu erau afişate, iar pacientele nu ştiau cît exact urmează să achite pentru avort: „Ne va spune doctorul”. Care e suma pentru a obţine avortul femeile află de cele mai dese ori una de la alta. În timpul interviurilor au fost numite sume percepute pentru avort care variau de la 100 lei pînă la 1000 lei, în mediu 200 lei.
Povestire adevărată:
Adolescentă 18 ani: „2 ani în urmă am avut un avort. Am cerut bani de la mama din Italia. Am plătit 200 lei pentru avortul în casă. Medicul mi-a recomandat o pastilă, care să permită să nu mi se traumeze colul uterin, care a mai costat 100 dolari. La sfîrşit am mulţumit medicul cu 200 lei. Mi-a spus să nu mai fac avorturi, dar nu ştiu cum să mă protejez, nu am vorbit despre acesta.”
Preţul neformal pentru avortul tardiv variază de la 300 la 500 dolari. Prestatorii afirmă că nu în toate cazurile femeia este informată despre mecanismul existent de obţinere a avortului în trimestrul doi de sarcină, pentru a putea obţine aceste seme de la paciente.
Opiniile despre costul avortului variau şi ele: de la persoane care consideră că trebuie să fie cît mai scump, ca femeile să nu poată recurge la el, la opinia că trebuie să fie gratuit, în special pentru femeile de la sate.
Unii mebrii ai comunităţii au declarat că avortul trebuie să fie mult mai scump decît preţul contracepţiei; astfel femeile vor utiliza contracepţia şi nu vor recurge la avort.
În unele instituţii medicale vizitate preţurile pentru servicii erau afişate. Dar, în timpul evaluării s-a observat că este afişat la loc vizibil doar preţul pentru procedură, 35 lei, pe cînd de fapt pacientele achitau sume mai mari, în care se includeau investigaţiile, ziua-pat şi anestezia. Astfel s-a constatat că de fapt pacientele sunt dezinformate chiar şi în instituţiile unde preţurile sunt afişate. Pacientele achită serviciul în casa spitalului, eliberîndu-se un bon de plată.
Astfel preţurile pentru procedurile observate în timpul evaluării au variat de la :
- 250 lei în secţia unui spital raional (60 lei chiuretajul, 60 lei ziua-pat, 19 lei USG, 37 lei investigaţiile de laborator, 76 lei anestezia);
- 76 lei în secţia unui spital raional (76 lei chiuretajul, la prezentarea de către paciente a poliţei de asigurare, care îi permite să nu achite ziua-pat);
- 165 lei în secţia unui spital municipal (35 lei aspirarea, 119 lei ziua –pat, 11 lei investigaţia, plata pentru anestezia locală nu se achită, pentru cea generală – adiţional 60 lei);
- 46 lei în secţia unei instituţii de nivel republican, cu sau fără anestezie generală - 52 lei;
- 57 lei pentru miniavort şi 67 la un termen de până la 12 săpt. în secţia unui centru perinatal;
- 254 lei (100 lei investigaţia în ambulator, 119 lei ziua-pat (s-a aflat în secţie 2 ore, 35 lei procedura).
Astfel, s-a depistat că preţurile percepute pentru serviciile de avort sunt diferite în instituţii de acelaşi nivel de asistenţă medicală. Atît prestatorii, cît şi managerii de spitale nu au putut explica clar aceste diferenţe de preţuri.
Numitele variaţii se explică parţial prin faptul că unii din conducătorii spitalelor au decis să nu includă în preţul pentru avort costul zilei-pat, alţii - au scăzut-o cu 50-60%. Aceste decizii au fost luate de sine stătător de către conducerea locală.
De asemenea, în unul din raioanele vizitate, repezentanţii companiei de asigurare au decis să elibereze femeilor care se adresează pentru avort poliţă de asigurare, ceea ce le permite să nu achite ziua-pat la internare.
Documentele regulatorii care stau la baza preţurilor percepute pentru avort sunt:
- Catalogul unificat de tarife pentru serviciile medico-sanitare acordate de către instituţiile medico-sanitare publice republicane, municipale şi raionale
- Standardele medico-economice de investigaţii şi tratament
O analiză a acestor documente a scos la iveală o variaţie de definiţii şi preţuri care se recomandă a fi percepute de la populaţie:
În opinia managerilor de sănătate şi prestatorilor, costul real al avortului este cu mult mai mare. Dar nici într-o instituţie vizitată nu s-au efectuat calcule economice care ar permite să fie estimat costul real al efectuării avortlui sau să se concluzioneze care din metodele utilizate este mai cost-eficientă pentru sistemul de prestare a serviciilor.
În Standardele medico-economice este prezentat un calcul al costului avortului, în care se includ următoarele componente (Tabel 7):
Tabelul 7. Calculul pentru procedura de avort (Sursa: Standardele medico-economice de investigaţii şi tratament)
Nu este clar dacă această sumă urmează a fi sau nu inclusă în preţul perceput pentru avort, pentru că, de fapt, au fost constatate perceperi de preţuri doar pentru procedura ca atare, fără sumarea acestor părţi componente.
Prestatorii s-au declarat nemulţumiţi de faptul că în acest calcul nu s-a luat în considerare lucrul medicului. Medicii, în unanimitate, au menţionat că nu sunt deloc remuneraţi pentru serviciile contra plată prestate. Din cauza salariilor mici şi lipsei de motivare financiară, consideră majoritatea, o bună parte din avorturi nu se înregistrează. E răspîndit fenomenul plăţilor neformale, direct către prestatori, suplimentar sumelor achitate în casă, sau integral pentru avortul neîregistrat, evitînd plata oficială.
Citat, medic: „Avortul înregistrat este o sursă de venit pentru spital, cele neînregistrate - pentru medici”.
Deşi conştienţi de faptul că 50% din sumele acumulate pot reveni medicilor ce presteză servicii contra plată, nici unul din conducătorii de spitale nu aplică aceasta în practică. Unităţile unde se efectuează avorturile nu beneficiază de nici o parte a finanţelor acumulate pentru renovarea încăperii sau reînnoirea echipamentului medical. Renovările din secţii sunt efectuate de cele mai multe ori din banii adunaţi de personalul medical, înclusiv percepuţi de la paciente. Conform spuselor unui prestator, se ia decizia de acord comun „Azi nu o să înregistrăm 2 avorturi, trebuie să procurăm vopsea pentru reparaţie”.
Referitor la cheltuielile aferente avorturilor efectuate în mod gratuit femeilor din grupurile socialmente vulnerabile, în timpul evaluării s-a constatat că acestea sunt în întregime suportate de spitale. Modificările introduse în Programul unic referitor la avort nu sunt cunoscute de conducătorii spătalelor sau de medici, reprzentanţii local ai CNAM, practic, nu au întreprins nimic în vederea informării prestatorilor şi populaţiei despre aceste prevederi. Astfel, din sursele Companiei către spitale de cele mai dese ori nu se reîntorc sumele pentru cazul tratat. Mecanismul nu este cunoscut, dar nici definitiv stabilit.
În unele instutuţii, doar la adresarea femeii fără poliţă cu sarcină extrauterină, ea este operată în mod urgent, apoi către CNAM se face un demers pe baza certificatului din spital, i se eliberează poliţa de asigurare pentru aceste zile şi costului pentrucazul-tratat se rambursează.
Nici unul din cazurile adresării pacientelor cu diagnosticurile menţionate în Programul unic cu relatare către avort, inclusiv costurile avortului la indicaţii medico-sociale sau hemoragia pe fond de avort spontan nu sunt rambursate.
Cum au declarat medicii în unul din raioane, femeile care nu au poliţă şi au o urgenţă medicală plătesc, iar dacă nu au bani, de regulă, părăsesc pe ascuns instituţia medicală, iar apoi, cu ajutorul juristului spitalului, prin judecată, ea este impusă să achite „o amendă administrativă”.
De asemenea, după cum s-a menţionat, adolescentele care, prin definiţie, însăşi beneficiază de poliţe de asigurare, achită integral serviciile în toate cazurile de avort. De exemplu, în una din secţiile din spitalul municipal, o adolescentă cu 12 săptămîni de sarcină, fiind din alt raion, medicii au declarat că pentru a beneficia de avort gratuit ea trebuie să aibă îndreptare de la medicul de familie şi să se adreseze în exclusivitate la instituţia din raion sau la una de talie republicană.
Astfel, s-a constatat că mecanismul de obţinere a avortului gratuit atît pentru adolescente sau femei care au poliţă, cît şi de rambursare către instituţii a cazurilor tratate de urgenţe medicale relatate către avort sau al avortului la indicaţii medico-sociale este confuz, nu este cunoscut sau bine stabilit.
Recomandări
- Ameliorarea managementului financiar al serviciilor de avort, cu utilizarea unei părţi a surselor financiare obţinute din serviciile de avort pentru echiparea unităţilor şi remunerarea medicilor.
- Afişarea la un loc vizibil a listei de preţuri pentru procedura de avort si contracepţia postavort, precum şi a informaţiilor despre acordarea gratuită a serviciilor pentru femeile din grupurilesocialmente vulnerabile
- Unul din criteriile de acreditare a unităţii să fie afişarea preţurilor serviciilor şi rata de avorturi acoperite de CNAM pentru categoriile specificate de paciente.
- Informarea pacientelor despre acordarea serviciilor gratuite pentru femeile din grupurile socialmente vulnerabile şi adolescente prin intermediul MF, AMF, CPF, OG şi afişarea informaţiei în instituţiile medicale respective şi publicarea în mass-media.
- Definirea şi unificarea costurilor procedurilor de avort, corelîndu-le cu standardele clinice
- Calculul costului real al avortului, cu includerea tuturor componentelor necesare şi a lucrului medicului.
- Compararea numărului cazurilor de avort din motive medico-sociale cu numărul de cazuri înregistrate la Compania naţională de asigurări medicale.
- Efectuarea unui studiu al finanţării servciilui de planificare şi avort în Republica Moldova