Медикаментозный аборт, информация для медицинских работников


1. Введение
2. Медикаментозный аборт: технические вопросы
2.1. Препараты, используемые для выполнения медикаментозного аборта
2.2. Безопасность, эффективность и приемлемость
2.3. Противопоказания
2.4. Схемы применения мифепристона-мизопростола
2.4.1. Аборт с использованием только мизопростола
2.4.2. Аборт с использованием метотрексата-мизопростола
2.5. Медицинское обслуживание до выполнения аборта
2.6. Процедура аборта (мифепристон + мизопростол)
2.7. Устранение побочных эффектов и лечение осложнений
3. Основные требования, предъявляемые к медицинскому учреждению при предоставлении им услуг медикаментозного аборта
3.1. Законы, регламентирующие услуги по выполнению абортов
3.2. Одобрение мифепристона и мизопростола и регистрация препаратов фармацевтическими компаниями
3.3. Персонал
3.4. Необходимые знания и навыки
3.5. Обустройство и инфраструктура медицинского учреждения
3.6. Оборудование, расходные материалы и медикаменты
3.7. Анализ временных затрат
3.8. Направление в специализированные медицинские учреждения и оказание неотложной помощь
3.9. Кто несет ответственность за обеспечение доступа к услугам безопасного аборта?
4. Консультирование
4.1. Основные принципы
4.2. Содержание информации по медикаментозному аборту, которую следует     предоставить пациентке
4.3. Информированное согласие
4.4. Информация после приема мифепристона
4.5. Контрацепция
4.6. Последующий визит для контрольного осмотра
4.7. Самостоятельный прием мизопростола в домашних условиях
5. Обучение предоставлению медикаментозного аборта
6. Обеспечение доступа к медикаментозному аборту в рамках систем здравоохранения
6.1. Обеспечение доступа к медикаментозному аборту: роль поставщиков   медицинских услуг
6.2. Программа действий по пропаганде и поддержке медикаментозного аборта для учреждений и специалистов, обеспечивающих медицинское обслуживание
6.3. Как найти подход к лицам, ответственным за выработку политики, которые поддерживают метод
6.4. Распространение информации
6.5. Клинические и предварительные (пилотные) испытания
7. Медикаментозный аборт в странах, где аборт запрещен законом

 

 

 

1. Введение

Согласно оценок, в 2008 году 21,6 миллионов женщин во всем мире прибегли к небезопасному аборту, что в 47.000 случаев закончилось смертельным исходом, в основном среди молодых женщин [1], [2]. Еще большее число женщин страдает от травм и осложнений, связанных с абортом, и в развивающихся странах приходится ежегодно госпитализировать около 5 миллионов женщин в связи с осложнениями после небезопасного аборта [1]. Почти все такие случаи осложнений, приведшие к смерти или травматизму, поддаются лечению, либо последствия можно было полностью предотвратить.

На Международной конференции по народонаселению и развитию (ICPD) в Каире в 1994 году небезопасный аборт был признан серьезной проблемой здравоохранения. В Программе действий Конференции содержится призыв к обеспечению:

  • быстрого доступа к качественным и гуманным медицинским услугам для лечения осложнений, связанных с небезопасным абортом;
  • благожелательного послеабортного консультирования и услуг по планированию семью с целью охраны репродуктивного здоровья, снижения числа нежелательных беременностей и предотвращения повторных небезопасных абортов; и
  • наличия услуг безопасного прерывания беременности в случаях, когда аборт не противоречит закону [3].

Работники здравоохранения играют важную роль в обеспечении доступа женщин к безопасному аборту в различных частях мира. Во многих странах отдельные специалисты в области здравоохранения смело высказываются о необходимости предотвращения материнской смертности от небезопасных абортов и обеспечивают руководство в вопросах предоставления услуг по безопасному аборту. Заявления, опубликованные многими национальными и международными организациями, подтверждают ответственность работников здравоохранения в области предоставления услуг по аборту. К примеру, в рекомендациях Этические аспекты искусственного аборта по немедицинским показаниям, разработанных Международной федерацией акушеров-гинекологов (FIGO), отмечено, что:

«…после соответствующего консультирования женщина должна иметь право на проведение медикаментозного или хирургического (инструментального) искусственного прерывания беременности, и службы здравоохранения обязаны предоставлять такие услуги, стараясь обеспечить при этом максимальную безопасность.” [4]

Медикаментозный аборт как способ искусственного прерывания беременности посредством использования лекарственного препарата или комбинации препаратов революционизировал процедуры аборта в первом триместре, поскольку он не связан с хирургическим вмешательством. Появление медикаментозного аборта означает,  что теперь у женщин имеется возможность выбора между методами прерывания беременности. Поскольку медикаментозный аборт представляет собой в целом несложную процедуру, и процесс происходит полностью в организме женщины, то такой аборт является средством, расширяющим доступ к услуге прерывания беременности, предоставляемой как врачами, так и медицинским персоналом среднего звена, которые могут быть обучены, или не обучены технике выполнения аборта методом аспирации. Женщины на раннем сроке беременности имеют возможность принять препарат(ы) и абортировать в домашних условиях,  если они отдадут предпочтение такому методу; это безопасно в том случае, если у женщин всегда будет доступ к получению неотложной медицинской помощи в случае необходимости.

В настоящее время мифепристон зарегистрирован почти в 50 странах, и список таких стран постоянно растет. Десятки миллионов женщин в Китае (в пределах 200 миллионов) и более 4 миллионов женщин в других странах мира безопасно и эффективно использовали медикаментозный аборт для прерывания беременности [5]. В десятках других стран для безопасного аборта используется только мизопростол, однако эффективность приема только одного этого препарата несколько ниже, чем при назначении комбинации мифепристон-мизопростол.

В 2005 году ВОЗ внесла мифепристон и мизопростол в дополнительный  Примерный перечень основных лекарственных средств для стран, где аборт «разрешен законом и приемлем в рамках культуры». Примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ включает препараты для удовлетворения  приоритетных потребностей населения развивающихся стран в области здравоохранения, которые были отобраны с учетом их эффективности, безопасности и экономичности [6].

Знания, которыми обладают поставщики медицинской помощи (медицинские работники) и одобрение ими используемого метода являются ключевыми моментами для расширения доступа к услугам медикаментозного аборта во всех странах. Опыт Европы показывает, что у медицинских работников, которые предпочитают выполнять медикаментозный аборт, гораздо больший процент пациенток выбирают именно этот метод прерывания беременности, а у медработников, которые относятся к нему отрицательно, меньшее число пациенток выбирают названный метод. [7]. Несмотря на то, что некоторые потенциальные поставщики услуг аборта выразили озабоченность, проведение медикаментозного аборта – несложная процедура, даже во втором триместре, и она не требует обширной подготовки или наличия на месте высокотехнологичного оснащения для оказания неотложной помощи [8]. Однако, при использовании данного метода у пациенток должен быть доступ к соответствующим службам неотложной медицинской/хирургической помощи в случае необходимости.

Отсутствие адекватной информации по медикаментозному аборту также может повлиять на готовность медицинских работников предлагать данный метод. В странах, где аборт запрещен законом, или где информации недостаточно, медицинские работники могут назначить неправильную дозировку, что приведет в результате к нежелательным побочным эффектам, неполному или несостоявшемуся аборту, что, в свою очередь, может отрицательно сказаться на решении продолжать предоставление услуги на основе данного метода [9].

Предлагаемый Информационный пакет разрабатывался с целью помочь восполнить недостаток информации по медикаментозному аборту среди медицинских работников. Настоящая глава состоит из шести разделов. В первом разделе представлена основная информация по дозировкам и схемам приема препаратов, медицинским критериям отбора и протоколам скринингового обследования. Второй раздел сфокусирован на основных требованиях, предъявляемых к медицинскому учреждению при предоставлении им услуг медикаментозного аборта или услуг неотложной помощи, когда медикаментозный аборт производится вне клинических учреждений. Третий раздел посвящен предоставлению информации и консультированию, которые являются важными компонентами всех служб, предоставляющих услуги по прерыванию беременности. Четвертый раздел посвящен вопросам обучения выполнению медикаментозного аборта. В пятом разделе обсуждаются проблемы содействия доступу к медикаментозному аборту в рамках систем здравоохранения. В последнем разделе суммируется информация о ситуации в тех местах, где, несмотря на то, что аборты запрещены законом, также широко практикуется медикаментозное прерывание беременности.

Данная глава Информационного пакета МКМА в значительной степени заимствована из публикаций и отчетов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Среди названных документов – последнее издание Руководства по проведению абортов, бюллетени и краткие обзоры по вопросам политики в отношении услуг по выполнению безопасного аборта во всем мире, а также документы, специально адресованные клиническим вопросам, касающимся медикаментозного аборта [10], [11].

 На верх

2. Медикаментозный аборт: технические вопросы

1. Препараты, используемые для выполнения медикаментозного аборта

Мифепристон

Мифепристон – это препарат, обладающий антипрогестогенным действием, который разрешено использовать для прерывания беременности во многих странах мира. Он блокирует действие прогестерона в организме, что лишает прогестероновой поддержки эндометрий (децидуальную оболочку), повышает сократительную активность матки и способствует отторжению имплантированного эмбриона. Кроме того, препарат вызывает заметное размягчение и расширение шейки матки. Мифепристон обычно используется с простагландином (мизопростол) для дальнейшего повышения сократительной активности матки в целях достижения максимальной эффективности аборта.

Мизопростол

Мизопростол – это синтетический простагландин, созданный для лечения и профилактики язвы желудка. Он действует как утеротоник и средство для подготовки шейки матки, вызывая сильные сокращения, которые приводят к изгнанию продуктов зачатия. (Процесс очень напоминает самопроизвольный аборт или выкидыш.) Мизопростол в настоящее время является простагландином, которому отдается предпочтение в связи с его безопасностью, низкой стоимостью, широкой доступностью, устойчивостью при комнатной температуре и простотой применения. Мизопростол можно назначать перорально, вагинально, трансбуккально (за щеку) или сублингвально (под язык). В странах, где мифепристон недоступен или слишком дорог, для аборта можно применять только мизопростол, хотя при этом может понадобиться назначение более высоких доз, и эффективность будет ниже, чем при использовании схемы, сочетающей мифепристон и мизопростол. Кроме того, использование только одного мизопростола также эффективно при проведении аборта во втором триместре беременности.
Метотрексат

Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты, препятствующим синтезу ДНК. В некоторых странах, где мифепристон недоступен, метотрексат используется в комбинации с мизопростолом. Метотрексат не рекомендуется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для индуцирования аборта, поскольку он может приводит к аномалиям развития плода в случае продолжающейся беременности [12].  Однако такой риск мал, и метотрексат + мизопростол успешно использовались многие годы в ряде стран, включая Канаду и Колумбию, а также в США до одобрения мифепристона. Комбинация метотрексат- мизопростол менее эффективна, чем сочетание мифепристона с мизопростолом, и при этом процесс абортирования становится более продолжительным и непредсказуемым. Тем не менее, по сравнению с приемом только мизопростола комбинация метотрексат-мизопростол обеспечивает более высокую эффективность при аборте на ранних сроках беременности [13].

 

2. Безопасность, эффективность и приемлемость

Аборт является одной из весьма безопасных медицинских процедур, но, как и при любой медицинской процедуре, всегда существует небольшой риск осложнений. Всегда важно помнить, что медикаментозный аборт гораздо более безопасен, чем многие опасные методы прерывания беременности, которым женщины подвергают себя в тех случаях, когда услуги безопасного аборта отсутствуют или недоступны. Опыт проведения медикаментозного аборта до настоящего времени продемонстрировал безопасность процедуры при условии выполнения ее обученными работниками службы здравоохранения и доступа к адекватным услугам неотложной помощи.

Когда при сроке беременности до 63 дней от начала последней менструации (НПМ) женщинам назначают 200 мг мифепристона с последующим применением спустя 24–48 часов 400-800 мкг мизопростола вагинально, сублингвально или трансбуккально, то, как правило, у 95-98% из них происходит полный аборт [14],  [15],  [16],  [17].  Необходимость прибегнуть к хирургической эвакуации содержимого матки (несостоявшийся аборт) может возникнуть в случае продолжающейся беременности, неполной экспульсии, тяжелого кровотечения, если медработник посчитает это необходимым с медицинской точки зрения, или по просьбе пациентки. Среди факторов, которые могут повлиять на успешность процедуры – гестационный срок беременности, схема назначения препаратов, опыт медработника и график посещений. Процент случаев, когда необходима эвакуация содержимого матки для остановки кровотечения, варьирует в исследованиях от 0,35% до 2,5%, и этот процент значительно выше среди женщин со сроком беременности 49 дней от НПМ и выше, по сравнению с более ранними сроками (3,3% против 1,5%; p=0.0193) [18].  Примерно 1-2 женщинам на 1000 пациенток после аборта может понадобиться переливание крови. Исследования, в ходе которых измерялся уровень гемоглобина, свидетельствовали о его снижении, часто значительном, в течение одной-двух недель после аборта, но затем, как правило, значения возвращались к норме [19].

Наиболее распространенные проблемы, о которых сообщалось во время визитов для контрольного осмотра или незапланированных посещений, это продолжающаяся боль и вагинальное кровотечение [20].  Среди женщин, решившихся на прерывание беременности, примерно у половины из тех, чья матка уже опорожнилась, и у >70% пациенток с несостоявшимся абортом или дебрисом, обнаруженными во время УЗИ, кровотечение продолжалось более 12 дней. Согласно обзору [21],  общая частота диагностирования и/или лечения инфекций, о которых сообщалось после медикаментозного аборта, составила <1% (0,92%, n=46,421). Таким образом, инфекции как следствие медикаментозного аборта наблюдаются редко, и возникают они, вероятно, менее часто, чем после вакуум-аспирации [10].

В целом, наиболее обильным кровотечение становится в период изгнания плодного яйца. Неотложная помощь и возможности для выполнения хирургического вмешательства должны быть доступны для женщин либо на местах, либо через согласованную систему направления в специализированные медицинские учреждения. Услуги неотложной помощи должны включать проведение эвакуации содержимого матки, инфузионную терапию и переливание крови, но они не обязательно должны предоставляться в том месте, где выполняется медикаментозный аборта в первом триместре беременности. (См. ниже 7. Устранение побочных эффектов и лечение осложнений.)

Не задокументировано факта большего объема кровопотери при медикаментозном аборте по сравнению с хирургическим вмешательством. Однако женщины, которым проводится медикаментозный аборт, будут наблюдать большее количество кровянистых выделений, чем те, кто выбрал хирургический аборт. Изредка при медикаментозном аборте может возникнуть сильное кровотечение (оно встречается лишь у небольшого процента женщин), причем иногда недели спустя после самой процедуры.

Изучение показало, что женщины в целом ряде стран считают медикаментозный аборт весьма приемлемым [22].  Исследования, проведенные в различных странах мира, свидетельствуют о том, что подавляющее большинство женщин были “удовлетворены” или “очень удовлетворены” проведенными им медикаментозными абортами [23] ,[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30].  Важно помнить, что впечатления женщины об аборте в значительной мере зависят от обстановки, в которой проводился конкретный аборт.

 

3. Противопоказания

Абсолютные противопоказания к медикаментозному аборту немногочисленны. При использовании комбинации мифепристон — мизопростол к ним относятся:

  • доказанная или предполагаемая внематочная беременность;
  • наличие в анамнезе аллергии на один из препаратов;
  • хроническая или острая надпочечниковая или печеночная недостаточность;
  • геморрагические нарушения (нарушения свертываемости крови); и/или
  • наследственная порфирия в анамнезе.

Клиническая оценка и предосторожность необходимы в следующих случаях:

  • длительное лечение кортикостероидами;
  •  геморрагические расстройства (повышенная кровоточивость);
  • тяжелая анемия; и/или
  • заболевания сердца в анамнезе или факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Другие факторы, на которые следует обращать внимание:

Возраст не является фактором, который следует учитывать при рассмотрении вопроса о медикаментозном аборте.

Анемия  Это состояние следует рассматривать как противопоказание. Тем не менее, если анемия выявлена во время искусственного аборта, то ее необходимо лечить. Средний объем кровопотери во время медикаментозного аборта может быть больше, а частота случаев тяжелого кровотечения – выше, чем при проведении хирургического аборта [31], [32], [33].

Астма не является противопоказанием для медикаментозного аборта.

Кормление грудью. Мифепристон может попадать в грудное молоко, однако нет данных о клинических эффектах. Небольшие количества мизопростола также попадают в грудное молоко вскоре после применения, однако неизвестно, влияет ли это на состояние ребенка. Поскольку концентрация мизопростола в сыворотке быстро снижается, то рекомендуется принимать мизопростол сразу после кормления грудью [34].

ВИЧ-положительные женщины. У поставщиков медицинских услуг в настоящее время уже гораздо больше опыта в проведении медикаментозного аборта в странах с высоким уровнем распространенности ВИЧ,и нет данных о росте негативных последствий в этих условиях. Большинство исследований по абортам не исключали ВИЧ-положительных женщин, и нет оснований полагать, что исходы лечения у этих женщин будут как-либо отличаться от исходов у ВИЧ-отрицательных женщин.

Инсулинозависимый диабет или патология щитовидной железы. Данных о том, что медикаментозный аборт вызывает какое-либо ухудшение состояния у женщин с названной патологией, не имеется.

ВМС. Если установлена внутриматочная спираль (ВМС), то ее следует удалить до начала выполнения медикаментозного аборта.

Многоплодная беременность (текущая беременность). Данных о том, что в случае многоплодной беременности эффективность медикаментозного аборта ниже, либо необходимо менять схему дозировки препаратов, не имеется.

Ожирение. Данных о том, что у женщин, страдающих ожирением,эффективность медикаментозного аборта ниже или требуется менять дозировку препаратов, не имеется [35].

Кесарево сечение в анамнезе. По данным одного исследования, кесарево сечение в анамнезе не влияет на безопасность и эффективность медикаментозного аборта на ранних сроках беременности [36].

Курение. Данных о том, что курение влияет на исход медикаментозного аборта, нет. Однако курение повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний, и этот фактор следует учитывать при оценке возможности выполнения женщине медикаментозного аборта.

Пороки развития матки (врожденные и приобретенные); хирургические вмешательства на шейке матки в анамнезе. Данных о том, что это является противопоказанием для медикаментозного аборта, нет; скорее медикаментозный аборт может быть предпочтительнее в таких случаях, ввиду повышения сложности выполнения хирургических процедур.

 

4. Схемы применения мифепристона-мизопростола

В инструкции к применению препарата мифепристон указано, что он предписывается для медикаментозного прерывания внутриматочной беременности сроком не более 49-63 дней от начала последней менструации (НПМ), в зависимости от страны и способа приема аналога простагландина. Схема назначения мифепристона с последующими повторными дозами аналога простагландина (чаще всего мизопростола) также зарегистрирована и широко используется в Европе для прерывания беременности на более поздних сроках. Исследования, проведенные во многих странах, свидетельствуют о безопасности медикаментозного аборта на сроках до 24 недель гестации [37], [38], [39], [40], [41], [42].

Однако следует отметить, что в то время как доза мифепристона остается неизменной, дозировку мизопростола необходимо менять в зависимости от срока беременности. В конце первого триместра часто необходима более высокая общая доза по сравнению с началом этого триместра. Во втором триместре, ввиду повышения чувствительности маточной мускулатуры к простагландинам, имеет смысл уменьшить дозировку, чтобы избежать гиперстимуляции и риска разрыва матки; дозы также необходимо снизить в случае наличия рубца на матке, оставшегося, например, после предыдущего кесарева сечения. Таким образом схема назначения комбинации мифепристон–мизопростол может использоваться для всех сроков беременности, при условии корректировки доз мизопростола [37], [42].

Дозы

Во многих странах рекомендуется назначать мифепристон однократно перорально в дозе 600 мг. Однако исследования показали, что доза 200 мг так же эффективна, как и доза 600 мг, что может существенно снизить расходы [13].  В Скандинавии в стадии утверждения находится сейчас другой препарат для проведения медикаментозного аборта.

Следующие схемы приема и дозировки основываются на последних рекомендациях Всемирной организации здравоохранения [10].

До 63 дней от НПМ

Рекомендуемая схема: применение мифепристона в дозе 200 мг перорально, затем через 24–48 часов назначается мизопростол в дозе 800 мкг вагинально, сублингвально или трансбуккально, или 400 мкг мизопростола перорально.При сроках гестации до 7 недель (49 дней) мизопростол можно применять вагинально, сублингвально, трансбуккально или перорально. После 7 недель гестации пероральный прием мизопростола НЕ рекомендуется.

9-12 недель (63-84 дней) от НПМ

Рекомендуемая схема: применение мифепристона в дозе 200 мг перорально, затем через 36–48 часов в медицинском учреждении вагинально вводят мизопростол в дозе 800 мкг. Можно использовать максимум 4 дополнительные дозы по 400 мкг мизопростола с интервалом в 3 часа, вагинально или сублингвально, до тех пор, пока не произойдет изгнание продуктов зачатия.

Более 12 недель (>84 дней) от НПМ

Для прерывания беременностей сроком более 24 недель дозу мизопростола следует уменьшить ввиду повышения чувствительности матки к простагландинам; отсутствие клинических исследований препятствует выработке специфических рекомендаций относительно дозирования.

Время применения

Согласно большинству схем медикаментозного аборта мизопростол применяется через 24-48 часов после мифепристона. Однако исследования показали, что для прерывания беременности на ранних сроках мизопростол можно применять через 12-72 часов после мифепристона, и при этом метод остается эффективным [43], [44].  Расширение интервала времени, в течение которого можно применять мизопростол, позволит повысить гибкость данного метода и сделает его более удобным в плане графиков как для женщин, так и для медицинских работников в клиниках

Способы применения мизопростола

При приеме препарата трансбуккально и сублингвально женщинам рекомендуется, как правило, подержать таблетки за щекой (трансбуккально) или под языком (сублингвально) в течение 20-30 минут, а затем проглотить остатки таблеток. Практика показала, что трансбуккальный, сублингвальный и вагинальный способы применения мизопростола высокоэффективны при сроках беременности не более 9 недель от НПМ [14], [15], [16], [17], [45], [46], [47], [48].  По сравнению с вагинальным применением, сублингвальный и трансбуккальный прием мизопростола ассоциируются с более высоким процентом побочных эффектов со стороны ЖКТ и диареей, соответственно [13].  Вагинальное введение мизопростола более эффективно и ассоциируется с меньшим числом побочных эффектов, чем его пероральный прием в той же дозе [14], [20], [47], [49].

 

4.1. Аборт с использованием только мизопростола

Прерывание беременности с использованием только мизопростола – многообещающая альтернатива в случаях, когда мифепристон недоступен или его нет в наличии. Однако без мифепристона может понадобиться более высокая общая доза препарата, часто с повторными дозами по 800 мкг, и такой метод является менее эффективным, чем схемы, сочетающие мизопростол с мифепристоном. Кроме того, процесс абортирования может оказаться более болезненным, а побочные эффекты, такие как диарея и повышенная температура, более выраженными [50],  причем частота возникновения побочных эффектов зависит от способа применения препарата. Также отмечается высокий процент несостоявшихся абортов и продолжающейся (развивающейся) беременности.

До 12 недель (84 дней) от НПМ

Рекомендуемая схема: 800 мкг препарата применяют вагинально или сублингвально. Можно использовать до трех повторных доз по 800 мкг с интервалом не менее 3-х, но не более 12-ти часов. Эффективность данной схемы составляет 75-90%. Сублингвальный прием менее эффективен, чем вагинальное введение, если интервал применения превышает 3 часа, и при данной схеме отмечается больший процент побочных эффектов со стороны ЖКТ [13], [44], [51]. Пероральный прием менее эффективен, и поэтому не рекомендуется.

После 12 недель (84 дней) от НПМ

На сроке более 12 недель от НПМ использование только мизопростола эффективно, но времени для завершения аборта понадобится больше, чем при использовании этого препарата в сочетании с мифепристоном. Рекомендуемая доза составляет 400 мкг вагинально или сублингвально каждые 3 часа, с приемом до 5 доз [52], [53].  Вагинальное введение более эффективно, чем сублинвальный прием, особенно у нерожавших женщин. При беременностях более 24 недель гестации дозу мизопростола следует уменьшить ввиду чувствительности матки к простагландинам; отсутствие клинических данных препятствует выработке специфических рекомендаций относительно дозирования.

 

4.2  Аборт с использованием метотрексата-мизопростола

Женщина должна быть проинформирована относительно возможного тератогенного эффекта метотрексата и, в случае его приема, как женщина, так и медицинский работник должны быть уверены в отсутствии продолжающейся беременности после полученного лечения. Метотрексат выпускается в форме таблеток для перорального приема и раствора для в/м инъекций в дозе, объем которой рассчитывается в зависимости от площади поверхности тела женщины.

До 9 недель (63 дней) от НПМНаиболее распространена схема — 50 мг метотрексата перорально, затем, через 5-7 дней, вагинально вводят 800 мкг мизопростола. Дозу мизопростола обычно повторяют через 24 часа, если аборт не состоялся.

 

5. Медицинское обслуживание до выполнения аборта

Консультирование

В условиях, когда предлагаются услуги как медикаментозного, так и хирургического аборта, каждая женщина с нежелательной беременностью, планирующая сделать аборт, должна получить изложенную в доступной форме информацию относительно обоих применяемых методов, что позволит ей принять собственное решение, какой из методов предпочтительней для нее. Большинство женщин уже приняли соответствующее решение до приезда в клинику. Тем не менее, некоторым женщинам необходимо дополнительное время и поддержка в принятии такого рода решения. Как консультирование, так и саму процедуру искусственного аборта следует проводить без ненужной задержки. Очень важна конфиденциальность общения, и каждая женщина должна сама выбрать, беседовать ли ей с медработником наедине или вместе с партнером, родителями или подругой.

Лица, проводящие консультирование по абортам, должны быть знакомы с местной законодательной базой в вопросах получения согласия на аборт молодых женщин не достигших совершеннолетия. В любом случае, нельзя принуждать женщину, вовлекая ее родителей или партнера, если она не хочет этого делать.

В идеале, предабортное консультирование должно включать обсуждение вопросов последующей контрацепции. Чтобы помочь женщине выбрать наиболее подходящий метод контрацепции на будущее, может быть полезным выяснить обстоятельства наступления нежелательной беременности. Цель консультирования по вопросам контрацепции в рамках выполнения искусственного прерывания беременности — начать применение выбранного метода контрацепции сразу после аборта. Если женщина выбирает метод контрацепции, который нельзя начать применять сразу, то следует рекомендовать ей использование презервативов.

Диагностирование беременности и определение ее срока

В большинстве случаев для диагностирования беременности и определения ее срока достаточно данных анамнеза и физикального обследования. Реже, когда типичные признаки беременности определяются нечетко и медицинский работник не уверен в том, что женщина беременна, могут понадобиться лабораторные тесты./p>

Для выполнения искусственного аборта на ранних стадиях беременности ультразвуковое исследование проводить не нужно [54], [55].  Если соответствующее ультразвуковое оборудование имеется и доступно, то исследование, проведенное после 6-й недели беременности, позволяет диагностировать внутриматочную беременность и исключить возможность внематочной. УЗИ также помогает определить срок гестации.

Клиническая оценка и лабораторные анализы перед выполнением медикаментозного аборта

Как и при использовании других методов прерывания беременности, сбор анамнеза помогает выявить противопоказания и факторы риска осложнений. При сборе анамнеза необходимо следовать стандартной клинической практике, выясняя детали общего и гинекологического анамнеза, включая инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) и возможность факта изнасилования или принуждения к половым отношениям. В случае необходимости можно обратиться к имеющимся ресурсам для поиска указаний по названным вопросам.

В качестве базового обследования полезно измерить пульс, артериальное давление и температуру.
Лабораторные исследования перед медикаментозным абортом проводить не обязательно. Однако с учетом выявленных индивидуальных факторов риска, имеющихся ресурсов и местных стандартов медицинской помощи можно предложить такие тесты как определение уровня гемоглобина, группы крови и резус-фактора (Rh), а также скрининговое обследование на гепатит, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), и ИППП (такие как хламидии и гонорея).

Необходимость определения Rh-фактора часто зависит от местных стандартов и практики. Для беременностей сроком до 63 дней гестации теоретический риск резус-иммунизации матери крайне низок; данных о развитии иммунизации на таких сроках беременности нет. Таким образом, определение группы крови и Rh-фактора и проведение анти-D профилактики Rh-отрицательным женщинам не считаются обязательными требованиями при выполнении медикаментозного аборта на ранних сроках во многих странах, включая Швецию. При наличии ресурсов в местностях, где много лиц имеют отрицательный резус-статус, определение Rh-фактора и анти-D профилактика могут быть целесообразны как компоненты предосторожности в рамках предоставления медицинской помощи при медикаментозном аборте.

Риск недиагностированной внематочной беременности

При внематочной беременности мифепристон и мизопростол не эффективны, поскольку такая беременность продолжает развиваться на фоне введения названных препаратов. Поэтому медицинский персонал должен проявлять особую настороженность в случае обнаружения клинических признаков эктопической беременности – размер матки меньше ожидаемого на основании даты начала у женщины последнего менструального периода, присутствует боль при смещении шейки матки, или опухолевидное образование в области придатков, которое определяется при гинекологическом осмотре. Если у женщин имеются симптомы и признаки, которые могут указывать на внематочную беременность, например боли в области живота с одной стороны, то они должны незамедлительно обращаться за медицинской помощью.

При наличии клинических признаков (напр., внематочная беременность или ИППП в анамнезе, несоответствие даты начала последней менструации и результатов вагинального обследования, кровянистые выделения из влагалища, или боль внизу живота), вызывающих подозрение на внематочную беременность, необходимо провести соответствующие дополнительные исследования, такие как УЗИ органов малого таза и исследование уровней человеческого хорионического гонадотропина (hCG). При серьезном подозрении на внематочную беременность или постановке этого диагноза женщину следует направить для продолжения лечения в соответствующее медицинское учреждение, занимающееся лечением гинекологических патологий.

 

6. Процедура аборта (мифепристон + мизопростол)

Использование мифепристона-мизопростола для прерывания беременности обычно предусматривает два или три визита в клинику.

Первый визит

Рекомендуется прием одной таблетки мифепристона в дозе 200 мг перорально. В зависимости от местного законодательства и используемого протокола, а также при условии, что срок беременности не превышает 9 недель, женщине обычно предоставляется выбор – принять затем мизопростол в домашних условиях, либо вернуться в клинику и принять мизопростол под наблюдением медработников.

Женщины, выбравшие самостоятельный прием мизопростола в домашних условиях, должны получить необходимое консультирование. Кроме того, полезно предоставить пациентке памятку с подробным описанием того, что делать и как позаботиться о себе в ходе процесса аборта. Женщину также необходимо проинструктировать о том, что, в случае возникновения у нее каких-либо вопросов или проблем, ей лучше сначала позвонить, если это возможно, врачу, выполняющему ей аборт, чем в Службу скорой помощи, поскольку персонал отделения скорой помощи может быть не знаком с процедурами медикаментозного аборта, и женщине будет предложено ненужное ей хирургическое вмешательство для прерывания беременности. (См. в Приложении 1 Образец Памятки для пациентки.)

Обезболивание во время медикаментозного аборта

Прерывание беременности вызывает боль. Чаще всего боль возникает в первые часы после приема мизопростола, когда плодное яйцо/эмбрион изгоняется из полости матки. Исследования показывают, что меньше ощущают боль женщины более старшего возраста, имевшие беременность в анамнезе, и когда аборт выполняется  на более ранних стадиях беременности [56], [57], [58].  Однако ни один из этих факторов не является достаточно предсказуемым, чтобы можно было основываться на нем при ведении конкретных случаев.

Восприятие боли и потребность в обезболивании индивидуальны и во многом зависят от культурных особенностей. Боль также зависит от срока беременности. Медицинские работники должны предоставлять адекватное и легкодоступное обезболивание всем женщинам, которые нуждаются в нем в ходе выполнения медикаментозного аборта. Примерами обычно используемых препаратов являются: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен 200 мг, либо парацетамол 500–1000 мг. Ибупрофен доказал большую эффективность по сравнению с парацетамолом [59]. При сильной боли любая из вышеназванных схем может быть дополнена кодеином в дозе 30–40 мг, или другим наркотическим препаратом.

Обычные побочные эффекты при выполнении медикаментозного аборта

[Информация о побочных эффектах взята, в основном, из Вводного руководства Gynuity: Проведение медикаментозного аборта в условиях ограниченности ресурсов:[60] .

Боль

Большинство женщин отмечают, по меньшей мере, незначительную боль, и приблизительно половина женщин нуждается в обезболивании. Боль быстро проходит после изгнания продуктов зачатия и лишь в редких случаях указывает на необходимость хирургического вмешательства. Методы купирования боли включают использование бутылки с горячей водой или грелки, принятие удобного положения сидя или лежа, поддержку друзей и/или семьи, успокаивающую музыку, просмотр телепередач, и/или чай (при условии наличия), парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен.

Кровотечение

У всех женщин, которым был успешно проведен медикаментозный аборт, отмечалось некоторое вагинальное кровотечение. Общий объем кровопотери связан со сроком беременности [61].  Кровотечение может быть более сильным и более продолжительным, чем обычная менструация, но это редко вызывает понижение уровня гемоглобина. Часто самое сильное кровотечение отмечается первые 3-6 часов после приема простагландина и, обычно, длится около недели, хотя у некоторых женщин кровянистые выделения могут продолжаться даже месяц. Женщинам должны быть даны четкие разъяснения относительно ожидаемого кровотечения и указания, когда и куда им следует обращаться за дополнительной помощью в случае необходимости.

Повышенная температура/озноб

Мизопростол может иногда вызывать повышение температуры, но высокая температура обычно держится не более 2 часов. Если температура сохраняется в течение нескольких дней, или если она появляется через несколько дней после приема простагландина, то это может указывать на наличие инфекции. Следует проинструктировать женщин о необходимости обратиться в клинику, если высокая температура держится больше 4 часов или появляется позже, чем через сутки после приема мизопростола.

Тошнота и рвота

Приблизительно у половины женщин при проведении медикаментозного аборта может наблюдаться тошнота, а менее чем у трети пациенток отмечается рвота. Эти симптомы, как правило, связаны с беременностью, а также с приемом препаратов, вызывающих аборт. Такие симптомы могут проявиться или усилиться после приема мифепристона и, как правило, проходят через несколько часов после изгнания продуктов зачатия.

Диарея

Быстропроходящая диарея (понос) отмечается после приема мизопростола менее чем у четверти женщин. Так как симптомы диареи быстро проходят, лечение требуется крайне редко.

Головная боль и обморочное состояние или головокружение

Эти симптомы наблюдаются менее чем у четверти женщин. Они, как правило, купируются самостоятельно, разрешаются спонтанно, и, в случае необходимости, требуют симптоматического лечения.

Второй визит (если мизопростол применяется в клинике)

Некоторые протоколы требуют, чтобы женщина оставалась в клинике после приема мизопростола, но это не является медицинской необходимостью. В течение 4-6 часов после введения мизопростола почти у двух третей женщин, в зависимости от срока гестации, происходит изгнание продуктов зачатия [62].  Если в течение периода наблюдения в клинике аборт не состоится, то женщина может вернуться домой и ждать его завершения.

Для прерывания в первом триместре беременностей сроком более 9 недель от НПМ через 36-48 часов после приема мифепристона в медицинском учреждении вагинально вводится мизопростол в дозе 800 мкг. Можно применять не более 4 дополнительных доз по 400 мкг мизопростола с интервалом в 3 часа, вагинально или сублингвально. Обычно женщина остается под наблюдением медперсонала в течение нескольких часов, пока не произойдет изгнание продуктов зачатия.

Если женщина уходит из клиники, у нее с собой должны быть:

  • соответствующее обезболивающее средство, если в нем есть необходимость, и инструкции по его применению (в какой дозе, когда и как принимать препарат);
  • информационный лист об используемом методе прерывания беременности, побочных эффектах и признаках и симптомах возможных осложнений, которые требуют обращения за медицинской помощью [63];
  • письменное заключение с указанием врачом достаточной информации о характере выполняемого аборта на случай, если потребуется лечение осложнений в каком-либо другом медицинском учреждении, а также контактная информация на случай возникновения у женщины вопросов или осложнений. При неофициальном предоставлении услуг такая информация может быть дана в устной форме;
  • памятка для пациентки (См. Приложение 1) по послеабортному уходу;
  • гигиенические прокладки или медицинская вата;
  • информация о дате и времени визита для контрольного осмотра;
  • информация по контрацепции и выбору метода.

 

Визит с целью контроля завершения аборта.

В каждом случае медикаментозного аборта важно убедиться, что беременность действительно прервана. Если медицинский работник или сама женщина подтвердили изгнание продуктов зачатия до, или чаще после введения простагландина, то последующий контроль не требуется. В остальных случаях необходимо назначить последующий визит для контрольного осмотра в удобное для женщины время, примерно через 2 недели после приема мизопростола.

Чем раньше женщина вернется в клинику для контрольного осмотра, тем больше у нее шансов на ненужные вмешательства. В то же время, многие женщины хотели бы получить подтверждение факта прерывания беременности сразу после того, как, по их мнению, все продукты зачатия уже вышли. В США в некоторых клиниках поощряют пациенток возвращаться в клинику по собственной инициативе; женщина может вернуться для контрольного осмотра, когда захочет, если она полагает, что аборт завершился.

Альтернативы последующим визитам для контроля завершения аборта

Возвращение женщин в клинику может оказаться дорогостоящим и неудобным вариантом для многих женщин. Есть несколько альтернатив личному визиту для контрольного осмотра, которые могут уменьшить необходимость ненужных последующих посещений [54], [64], [65]. Исследования показывают, что женщин можно обучить распознавать признаки и симптомы инфекции, неполного аборта и продолжающейся беременности и самостоятельно определять потребность обращения за дополнительной медицинской помощью. Важнейшим компонентом альтернатив визиту для контрольного осмотра является всестороннее обучение всех пациенток, которым выполняется медикаментозный аборт, таким аспектам как определение нормального кровотечения и боли, признаков продолжающейся беременности, распознаванию выхода абортируемых тканей, правильному использованию термометра и распознаванию угрожающих признаков внематочной беременности. Последующее наблюдение с общением по телефону, инициированное клиникой либо пациенткой, может также помочь выявить любые симптомы, которые могли бы представлять проблему. Домашние тесты мочи на беременность (либо стандартные тесты с низкой чувствительностью, либо тест, предназначенный для измерения фактических уровней ХГЧ) могут помочь подтвердить факт завершения аборта и дадут понять женщине, есть ли необходимость возвращаться в клинику, или нет; однако по-прежнему важным является проведение дополнительных исследований в этой области.

Если женщина желает повторно явиться лично, или в этом есть необходимость, то факт завершения аборта должен быть подтвержден клинически с помощью бимануального исследования. Если используется метод серийного определения человеческого хорионического гонадотропина (ХГЧ) в крови или моче, то следует помнить, что в некоторых случаях низкие уровни ХГЧ могут определяться до четырех недель после полного изгнания плодного яйца из полости матки. При подозрении на внематочную беременность, несостоявшийся аборт или осложнения может понадобиться направить женщину на ультразвуковое обследование. При наличии признаков беременности и/или если имелись лишь незначительные кровянистые выделения из влагалища, то можно предполагать, что беременность продолжает развиваться.

 

7. Устранение побочных эффектов и лечение осложнений

Тяжелое или длительное кровотечение

Вагинальное кровотечение является частью процесса прерывания беременности. У большинства женщин вагинальное кровотечение начинается спустя 1-2 часа после приема мизопростола. Кровотечение может быть обильней, чем при нормальной менструации, пока аборт в ходу и продукты зачатия выводятся из полости матки. Такое сильное кровотечение продолжается недолго, около 1-4 часов, и затем уменьшается. У некоторых женщин сильное кровотечение может повториться через несколько недель или даже месяцев после состоявшегося аборта  [60];  такое случается очень редко, и предсказать это невозможно.

Кровотечение считается обильным, если за час пропитываются кровью две прокладки, и это продолжается в течение двух часов. Очень редко, когда появляются признаки гиповолемии(спутанность сознания, головокружение, слабость, усталость или тахикардия) и женщина находится в медицинском учреждении с опытным медработником, то может быть назначено внутривенное вливание жидкостей [66].  В случае продолжающегося тяжелого кровотечения может потребоваться хирургическое вмешательство.

Переливание крови назначают только по медицинским показаниям, а не как часть рутинного подхода. Только у 1-2 из 1000 женщин может отмечаться настолько сильное кровотечение, что им потребуется переливание крови [60]. В США частота необходимости трансфузий за первые 10 лет использования Mifeprex® (торговое наименование мифепристона в США) составила 0,02% (339/1,520,000) [67].  На частоту использования переливаний крови влияют как медицинская культура, так и наличие запасов крови для трансфузий.

Необходимо отметить, что у некоторых женщин может начаться кровотечение после самостоятельной покупки и приема мизопростола, и при этом они не обращаются к медработнику. Чаще всего это происходит в странах, где использование абортов запрещено законом. Клиницист обязан оценить, состоялся ли аборт, и есть ли необходимость в каком-либо дальнейшем вмешательстве.

В среднем, вагинальное кровотечение постепенно становится меньше в течение приблизительно двух недель после медикаментозного аборта, но в отдельных случаях небольшие выделения могут продолжаться значительно дольше. Как правило, кровотечение после медикаментозного аборта продолжается дольше, чем после вакуум-аспирации. Если состояние женщины хорошее, то ни продолжительные кровянистые выделения, ни наличие эмбриональной ткани в полости матки (определяемые на УЗИ) не являются показанием для хирургического вмешательства. Изгнание остаточных продуктов зачатия произойдет во время последующего менструального кровотечения. Хирургическая эвакуация содержимого матки может быть выполнена по желанию женщины, либо если кровотечение сильное или продолжительное, или вызывает анемию, либо при наличии признаков инфекции.

Инфекция

До выполнения медикаментозного аборта необходимо исключить наличие инфекции половых путей. Половые пути более восприимчивы к восходящей инфекции, когда шейка матки раскрыта после аборта или родов. Имеются данные о случаях клинически выраженной общей инфекции органов таза после медикаментозного аборта, но такие случаи немногочисленны и, возможно, встречаются не так часто, как после процедуры вакуум-аспирации. Многие симптомы инфекции органов малого таза, например боль, скорее являются неспецифичными, поэтому постановка точного диагноза затруднена. При наличии у женщин клинических признаков, таких как боль в области малого таза, чувствительность при пальпации внизу живота или в области придатков, влагалищные выделения и повышенная температура, необходимо назначить лечение антибиотиками широкого спектра действия [21].

Можно подозревать развитие инфекции, если у женщины:

  • температура поднялась до 38o C (100.4F) или выше и держится более 4 часов,или температура поднимается через 6−8 часов после приема мизопростола;
  • сильные боли в области живота; и/или
  • болезненность в области таза.

Когда причиной инфекции является задержки эвакуации из полости матки продуктов зачатия, женщине необходимо назначить антибиотики перорально и выполнить хирургический аборт. В случае тяжелой инфекции требуется госпитализация и может потребоваться парентеральное введение антибиотиков [60].

Восемь смертельных случаев после медикаментозного аборта, о которых сообщалось в США, один в Канаде, и один в Португалии были обусловлены инфицированием анаэробной бактерией Clostridium sordellii [68], [69].  Центры профилактики и контроля заболеваемости в США провели совещание по данному вопросу в мае 2006 и не обнаружили доказательств связи этих смертельных случаев с препаратами, использованными для медикаментозного аборта. Еще двадцать один случай инфицирования Clostridium был выявлен в практике акушеров/гинекологов, не связанной с выполнением медикаментозного аборта в США, включая тринадцать случаев послеродовой инфекции, четыре случая спонтанного аборта, один случай хирургического аборта и три случая, не связанных с беременностью. Все случаи этой инфекции, кроме одного, закончились смертельным исходом. Исследования по инфицированию Clostridium sordellii в США продолжаются [69].

Назначение антибиотиков пациенткам с целью профилактики при каждом случае медикаментозного аборта не является целесообразным. Однако некоторые клиники включили данный этап в свои протоколы. Например, в 2007 году клиники Американской федерации планирования семьи начали назначать антибиотики в плановом порядке в каждом случае выполнения у них медикаментозных абортов. Также они изменили способ введения мизопростола – с вагинального на трансбуккальный [70].

Продолжающаяся беременность

Если есть причина подозревать продолжающуюся беременность у женщины, явившейся для контрольного осмотра через 14 дней после приема препарата для индуцирования аборта, или в пределах этого срока, можно выполнить клиническое обследование, сделать анализ крови на ХГЧ (если известен предыдущий титр) или ультразвуковое исследование. Медицинский работник должен всегда помнить о возможности внематочной беременности.

Если внутриматочная беременность сохраняется, то медработник может предложить женщине вариант дальнейшего медикаментозного лечения (дополнительная доза(ы) мизопростола соответственно сроку беременности) или хирургический аборт. Если женщина намерена сохранить беременность после несостоявшегося аборта, она должна быть проинформирована относительно риска врожденных пороков развития плода (см. ниже) [71].

Медицинские работники, не имеющие опыта в выполнении медикаментозного аборта, могут склоняться к хирургическому вмешательству значительно раньше, чем это показано. Важно помнить, что примерно у 10% женщин в первые 24 часа после приема мизопростола может не начаться кровотечение. В большинстве случаев достаточно подождать еще несколько дней, и/или дать дополнительную дозу мизопростола. Аборт методом аспирации может понадобиться только если во время визита для контрольного осмотра обнаруживается продолжающаяся беременность. Решение о выполнении аспирации не должно основываться на данных ультразвукового исследования, если не выявлено прогрессирование беременности.

Риск аномалий развития плода после несостоявшегося медикаментозного аборта

Следующий текст взят из Вводного руководства Gynuity: Проведение медикаментозного аборта в условиях ограниченности ресурсов: ( [60], p.6) :

После применения мифепристона-мизопростола лишь у очень небольшого процента женщин беременность продолжает развиваться. В таких случаях, если женщина меняет свое решение относительно аборта, или в редких случаях, когда врач не диагностирует продолжающуюся беременность во время визита женщины для контрольного осмотра, беременность может развиваться до полного созревания плода. Хотя не исключена возможность, что оба препарата могут обладать тератогенным эффектом, нет доказательств, что мифепристон вызывает пороки развития. По имеющейся информации, у матерей, принимавших мизопростол, отмечались случаи рождения детей с дефектами конечностей и синдромом Мебиуса, однако данные перспективного анализа не указывают на связь препарата с врожденными пороками развития [72].  В целом данные по применению мизопростола позволяют предположить наличие связи между врожденными пороками развития и воздействием мизопростола на плод in uteroна очень коротком промежутке времени в самом начале гестации. В то время как относительный риск развития врожденных пороков, по всей видимости, присутствует, данные эпидемиологических исследований свидетельствуют, что показатель абсолютного риска низкий (менее 10 случаев врожденных пороков развития на 1000 живорожденных детей, подвергшихся воздействию мизопростола in utero) [73], [74].  Во время консультирования важно разъяснить женщине необходимость визита для контрольного осмотра и завершения аборта в случае продолжающейся беременности. Все женщины должны быть проинформированы о вероятности рождения ребенка с врожденными пороками развития, если они решат доносить беременность после применения мизопростола.

Разрыв матки

Следует проявлять осторожность при использовании только мизопростола для прерывания беременностей во втором триместре. С увеличением срока беременности дозировки мизопростола должны быть уменьшены, поскольку после 16 недель гестации матка становится очень чувствительной к действию простагландинов. Существует риск разрыва матки после 16 недель беременности, особенно у женщин, имеющих на матке  рубец, ставшийся от предыдущего кесарева сечения [75]. Тем не менее, у женщин с кесаревым сечением в анамнезе медикаментозный аборт может выполняться относительно безопасно, даже во втором триместре [76], [77], [78], [79].

На верх

 

 

3. Основные требования, предъявляемые к медицинскому учреждению при предоставлении им услуг медикаментозного аборта

1. Законы, регламентирующие услуги по выполнению абортов

Практически во всех странах, где аборт является легальным, существуют нормативно-правовые акты, касающиеся медицинских учреждений и персонала, предоставляющего услуги хирургического аборта. Они определяют объекты инфраструктуры и персонал, уполномоченный выполнять аборты, и, как правило, предусматривают направление медицинским учреждением регулярной отчетности в органы здравоохранения штата/страны. Во многих случаях такие нормативно-правовые акты нуждаются в пересмотре с целью включения в них соответствующих требований в отношении медикаментозного аборта и, где это необходимо, пересмотра требований в отношении хирургического аборта. Нормативно-правовые акты должны затрагивать вопрос обеспечения профессиональными медицинскими кадрами, которые готовы выполнять медикаментозный аборт, требования в плане обучения и наличия инфраструктуры, а также ресурсов, необходимых для предоставления услуги медикаментозного аборта.

 

2. Одобрение мифепристона и мизопростола и регистрация препаратов фармацевтическими компаниями

Один из основных вопросов, нуждающихся в адвокации, это одобрение использования мифепристона и мизопростола для медикаментозного аборта и других акушерских и гинекологических применений Национальным агентством по регулированию лекарственных средств, и поощрение множества фармацевтических компаний регистрировать и распространять оба продукта в стране по доступной цене. Поскольку почти во всех странах законом разрешены аборты по нескольким показаниям, необходимо лицензирование и наличие мифепристона и мизопростола, с тем чтобы обеспечить доступ к медикаментозному аборту для женщин, имеющих основания для проведения легального аборта.

 

3. Персонал

Исторически так сложилось, что только врачи были уполномочены выполнять аборты. Теперь когда процедуры и аспирации, и медикаментозного аборта значительно упростились, целесообразно предоставить возможность выполнения услуг как медикаментозного аборта так и вакуум-аспирации обученным медицинским работникам среднего звена (таким как медсестры или акушерки), под наблюдением врача. Обычной медицинской практикой для врачей является перепоручение отпуска лекарственных препаратов другим специалистам здравоохранения – под наблюдением врача. Медикаментозный аборт может безопасно выполняться медсестрами и акушерками. Во Франции, Великобритании и Швеции эти медработники среднего звена отвечают за многие аспекты процесса медикаментозного аборта [80] , в том числе за предоставление информации, консультирование по вопросам контрацепции и услуги по контрацепции. Не сегодняшний день в 10 штатах США были внесены поправки в правила, что позволяет акушеркам, практикующим медсестрам и фельдшерам проходить обучение, и теперь во всех этих штатах они выполняют медикаментозные аборты [81].

В Швеции акушерки проводят консультирование по методам прерывания беременности и контрацепции, применяют мифепристон и мизопростол, обезболивающие препараты, а также проводят контрольный осмотр и последующее наблюдение за пациентками после аборта [82],  а в Великобритании медсестры могут применять мифепристон и мизопростол, но назначить препараты должен врач [7].  В тех частях США, где только врачи могут предоставлять услуги по аборту (включая выдачу клиентке препаратов для медикаментозного аборта), используется телемедицина, чтобы обеспечить женщинам из наиболее отделенных мест доступ к услугам медикаментозного аборта даже в условиях отсутствиях врача. Такие женщины получают консультирование и проходят в своей местной клинике физикальное обследование клиницистами среднего звена; затем проводится краткое видео-собеседование один на один с врачом, находящимся в другом городе. Врач может контролировать (через компьютер) запертый шкаф в удаленной клинике, и после видео-собеседования с оценкой состояния врач снимает блокировку замка, позволяя каждой из женщин получить доступ к необходимым им препаратам для проведения аборта [83].

Опыт адаптирования и демедикализации медицинских технологий и вмешательств для борьбы с малярией и туберкулезом, предоставление услуг по контрацепции и предоставление неотложной акушерской помощи показывают, что неврачебный медицинский персонал среднего звена способен играть важную роль в том, чтобы сделать жизненно важные технологии доступными даже для лиц, проживающих в отдаленных уголках развивающихся стран. Исследования, проведенные в целом ряде стран, и одно из последних – крупное исследование в Непале, показали, что медикаментозный аборт способны безопасно выполнять медицинские работники среднего звена,которые могут и не иметь навыков проведения процедур хирургической эвакуации [84]. Сообщалось лишь о небольшом числе осложнений, и крайне редко возникает необходимость срочного направления женщин в соответствующие учреждения для оказания неотложной помощи, в том числе в условиях развивающихся стран [85]. В случае несостоятельности метода, адекватным решением является гарантированное направление к врачу или в учреждение, где будет предоставлена специализированная помощь.

 

4. Необходимые знания и навыки

Все медицинские работники, выполняющие медикаментозный аборт, должны иметь определенную подготовку, включая наличие нижеуказанных знаний и навыков, и понимание необходимых ценностей [60] :

  • знание соответствующих правовых и медицинских норм, касающихся предоставления услуг по медикаментозному аборту,
  • знание критериев отбора и медицинских противопоказаний,
  • способность точно определить наличие беременности и ее срок с целью выбора соответствующих схем,
  • устранение побочных эффектов и лечение осложнений, а также знание механизма направления пациентов в специализированные медицинские учреждения в случае необходимости,
  • навыки подтверждения успешности прерывания беременности,
  • навыки консультирования,
  • знание этических норм, которые необходимо соблюдать при предоставлении услуг по абортам (напр., информированное согласие, обеспечение приватной обстановки и конфиденциальности), и
  • не осуждающее отношение и проявление сочувствия к женщинам, обращающимся по поводу аборта, а также уважение достоинства этих женщин.

Важно отметить, что лицо, предоставляющее услугу медикаментозного аборта, не обязательно должно владеть навыками выполнения аспирационного аборта.

Врачи, практикующие в настоящее время только хирургический аборт, могут, пройдя соответствующую подготовку, также предлагать своим пациентам услугу медикаментозного аборта. Предпочтительно, чтобы они прошли обучение консультированию и навыкам коммуникации и сделали их впоследствии неотъемлемой частью своего взаимодействия с пациентками. Другой персонал медицинского заведения — специалисты среднего звена и фельдшеры — может быть обучен предоставлению информации и предложению услуг консультирования всем женщинам, обратившимся по поводу аборта.

 

5. Обустройство и инфраструктура медицинского учреждения

Медикаментозный аборт может безопасно предоставляться в учреждениях первичного уровня медико-санитарной помощи и других амбулаторных учреждениях, включая частные кабинеты практикующих врачей, в особенности там, где протокол предусматривает самостоятельный прием мизопростола женщиной в домашних условиях. Например, во Франции регламент был изменен, чтобы такой метод могли применять медработники в лицензированных частных клиниках ( www.fiapac.org ). Необходимо отдельное пространство, независимо от размеров, организованное так, чтобы обеспечить визуальное уединение и тишину, с тем чтобы обратившейся по поводу аборта женщине было комфортно обсуждать с медработником вопросы прерывания беременности и контрацепции.

Необходимо наличие процедур, обеспечивающих конфиденциальность для пациентки. Информация, предоставленная любому сотруднику учреждения здравоохранения, должна быть защищена и доступна только тем сотрудникам, которые непосредственно участвуют в уходе за пациенткой. Файлы пациенток следует хранить в безопасных местах, закрытых для доступа лиц, не задействованных непосредственно в уходе за пациентками.

Необходимо наличие элементарных удобств, таких как работающая туалетная комната и удобное помещение для ожидания с сидячими местами, где это возможно. Если назначается прием мизопостола в медицинском учреждении, то особенно важно предусмотреть наличие адекватного количества туалетных комнат и приспособлений для выдачи и для утилизации гигиенических прокладок и абортированных продуктов зачатия.

Важно наличие условий для проведения основных тестов до назначения препаратов. Однако такие тесты можно также сделать и вне данного медицинского учреждения. Также необходимы условия для проведения бимануального обследования органов малого таза – диагностический стол, стерильные инструменты, достаточная уединенность и наличие медицинского работника, способного провести осмотр и интерпретировать его результаты.

Во время и после выполнения медикаментозного аборта в первом триместре беременности достаточно наличия медработника среднего звена или врача для предоставления консультаций лично или по телефону, если женщину что-либо беспокоит. При выполнении аборта во втором триместре наличие врача необходимо в ходе всего процесса аборта, вплоть до подтверждения изгнания продуктов зачатия.

Выполнение медикаментозного аборта не требует наличия служб неотложной помощи там, где предлагается услуга по прерыванию беременности. Для медикаментозных абортов как в первом, так и во втором триместрах достаточно механизма хорошо налаженных связей с медицинскими учреждениями более высокого уровня, которые могут предоставлять амбулаторную и/или неотложную медицинскую помощь небольшому проценту женщин, которым она может понадобиться. При выполнении медикаментозного аборта во втором триместре необходимо наличие небольшого числа свободных коек в условиях стационара – на случай необходимости госпитализации на ночь.

 

6. Оборудование, расходные материалы и медикаменты

Как минимум, необходимо следующее:

  • расходные материалы и оборудование для проведения гинекологического осмотра;
  • достаточные запасы мифепристона и мизопростол;
  • план по обеспечению (выдача на месте или рецепт) анальгетиками, антибиотиками и другими препаратами для лечения возможных побочных эффектов и осложнений;
  • расходные материалы, такие как тесты на беременность, перчатки для осмотра, гигиенические прокладки/медицинская вата; и
  • выдаваемые на дом инструкции-памятки по последующему наблюдению (см. в качестве примера Приложение 2)

Для медицинских учреждений, предлагающих услугу медикаментозного аборта, не важно наличие в нем аппарата УЗИ. При проведении медикаментозных абортов рутинное ультразвуковое исследование не требуется.

 

7. Анализ временных затрат

Некоторые поставщики медицинских услуг выразили озабоченность тем фактом, что медикаментозный аборт будет процедурой, требующей больших затрат времени [7]. Однако большую часть времени при использовании данного метода занимает предоставление женщине информации, выдача таблеток и оказание поддержки; значительную часть всего вышеуказанного может обеспечить вспомогательный медицинский персонал.

 

8. Направление в специализированные медицинские учреждения и оказание неотложной помощь

Медицинское учреждение, предлагающее услугу медикаментозного аборта, должно предоставить женщине информацию об угрожающих признаках и симптомах возможных осложнений, и что делать в случае необходимости неотложной медицинской помощи.

Женщинам может понадобиться направление на ультразвуковое исследование, если есть сомнения относительно срока беременности или неуверенность в успешности выполненного аборта.При этом должен быть задействован механизм направления в соответствующие специализированные учреждения, где женщинам может быть произведена хирургическая эвакуация содержимого матки в случае несостоявшегося аборта или необходимости в неотложной медицинской помощи. Свою роль в этом могут сыграть существующие учреждения неотложной акушерской помощи.

 

9. Кто несет ответственность за обеспечение доступа к услугам безопасного аборта?

Обеспечение доступа к услугам безопасного аборта для всех женщин, которые нуждаются в прерывании беременности и послеабортном уходе, возлагается на общественную систему здравоохранения в рамках национального нормативно-правового контекста, либо через государственные медицинские учреждения, включая уровень первичного звена медико-санитарной помощь, где это возможно, либо через некоммерческие или другие частные клинические учреждения. (http://www.medicalabortionconsortium.org/articles/for-women-advocates-ngos/book3/?bl=ru)

На верх

 

 

4. Консультирование

1. Основные принципы

Консультирование – это процесс общения женщины с медицинским работником, который поддерживает ее в принятии решений относительно ее репродуктивного здоровья. Каждая женщина должна получить информацию о процедурах медикаментозного и аспирационного аборта и, где это возможно, ей должно быть предложено сделать выбор между такими процедурами, и далее следует подготовить ее к той процедуре, которую она предпочтет выбрать. Большинство женщин уже приняли решение, что им необходимо прервать беременность, и им не нужно “анализировать” свое решение совместно с медицинским работником. Всегда видно, если женщина не уверена в своем решении, напр., делать ли аборт, или какую процедуру аборта ей следует выбрать; при этом консультирование может помочь женщине принять собственное решение. В такой ситуации иногда давление оказывают родители молодой женщины, свекровь молодой замужней женщины или партнеры, которые стремятся так или иначе повлиять на принимаемое женщиной решение. В такой ситуации консультирование должно проводиться в недирективной форме с целью оказать поддержку женщине [86].

Консультирование может также включать обсуждение любых тем, касающихся опыта и проблем женщины (или пары), таких как страхи по поводу здоровья, планы на будущее, религиозные или духовные ценности, и любые неверные представления, которые могут быть у нее/них в отношении аборта или контрацепции. Хорошее консультирование всегда требует от консультантов чуткого отношения и понимания ситуации и чувств каждой женщины. Для этого нужна гибкость, умение сопереживать и наличие навыков, требующих постоянного совершенствования.

Принципы консультирования, ориентированного на женщин [63], [87]

  • Активно слушайте
  • Излагайте информацию доступным языком
  • Используйте наглядные и письменные материалы, понятные для женщин, посещающих клинику
  • Побуждайте женщин задавать вопросы
  • Поддерживайте выбор и решения женщин
  • Избегайте медицинского жаргона
  • Избегайте давать советы

Женщина, обратившаяся по поводу аборта, имеет право на

  • Информацию: О своем репродуктивном здоровье, контрацепции и вариантах аборта
  • Доступ: Получить необходимую помощь независимо от вероисповедания, этнической принадлежности, возраста, семейного или экономического положения
  • Выбор: Свободно принимать решения относительно метода аборта и необходимости услуг по контрацепции в послеабортный период; если да, то какой метод контрацепции использовать
  • Безопасность: Прерывать беременность безопасным методом и использовать безопасную, эффективную контрацепцию после аборта.
  • Приватность: Проведение консультирования в приватной обстановке.
  • Конфиденциальность: Быть уверенной, что любая информация личного характера останется конфиденциальной, и что к партнерам и членам семьи будут обращаться исключительно по просьбе женщины.
  • Достоинство: Вежливое, внимательное и заботливое отношение

Источник: Talluri-Rao Sudha and Baird T. Information and training guide for medical-abortion counseling. Chapel Hill NC: Ipas, 2003 (25). p. 8.

Консультирование и предоставление информации не всегда занимают приоритетное место в службах, предлагающих услуги аборта. Среди препятствий на этом пути можно отметить:

  • отсутствие подготовки в вопросах коммуникации
  • страх столкнуться с чувствами женщины
  • нехватка времени
  • недостаточность места для обеспечения уединенности
  • отсутствие интеграции с обычными службами [88].

Все эти проблемы можно решить, если будет сделано соответствующее инвестирование в обучение и подбор кадров, при условии включения консультирования в стандартный протокол для предоставления услуги медикаментозного аборта.

 

2. Содержание информации по медикаментозному аборту, которую следует предоставить пациентке

Во время процесса предабортного консультирования необходимо предоставить женщине и обсудить с ней следующую важную информацию:

  • Особенности медикаментозного и хирургического аборта;
  • Стоимость каждой из процедур (медикаментозного и хирургического прерывания беременности) ;
  • Этапы процесса медикаментозного аборта, включая выполняемые тесты и обследования;
  • Продолжительность процесса – с момента получения мифепристона до изгнания продуктов зачатия;
  • Обычный объем кровопотери (массивность) и продолжительность вагинального кровотечения во время и после аборта;
  • Число и график посещений клиники;
  • Типичные симптомы, являющиеся ожидаемыми как часть процесса прерывания беременности: вагинальное кровотечение, боль, тошнота и рвота, и как с ними справиться;
  • Визит для контрольного осмотра с целью подтверждения успешности аборта;
  • Как распознать осложнения, такие как геморрагия, инфекция, неполный аборт и продолжающаяся беременность;
  • Когда начинать использовать контрацепцию.

Некоторые из моментов, которые следует подчеркнуть:

  • Прием мифепристона приводит к фактическому прерыванию беременности. Принимаемый после мизопростол только способствует изгнанию из матки продуктов зачатия.
  • Невозможно точно спрогнозировать, как будет протекать процесс аборта. Время, необходимое для завершения процедуры аборта после приема мизопростола, у каждой пациентки разное.
  • Есть вероятность, что женщина может увидеть изгнанные из матки продукты зачатия, хотя обычно их трудно различить [89].

Затем женщине необходимо принять решение, какой метод аборта ей подходит больше.

 

3. Информированное согласие

Этический аспект предоставления услуг по аборту, как и практика всего медицинского обслуживания, требует получения формального информированного согласия от женщины, обратившейся по поводу выполнения прерывания беременности. В большинстве форм информированного согласия пациентку просят подтвердить, что она добровольно дает согласие на выполнение процедуры после получения полной информации о самой процедуре, критериях выбора и побочных эффектах и осложнениях.

В Форме информированного согласия должны быть отражены, как минимум, следующие аспекты:

  • основная информация о дозировке препаратов, процессе медикаментозного аборта, побочных эффектах и возможных осложнениях;
  • согласие на самостоятельный прием мизопростола в домашних условиях, если это было обговорено с медицинским работником, выполняющим аборт;
  • согласие на любые необходимые повторные посещения клиники для контрольного осмотра и последующего наблюдения;
  • указание на то, что женщине может понадобиться процедура вакуум-аспирации в случае неудачного медикаментозного аборта [90], и если она этого не сделает, беременность может продолжаться вплоть до родов;
  • указание на риск возникновения врожденных пороков развития плода в случае продолжающейся беременности после использования препарата(тов) для медикаментозного аборта (см. выше).

В условиях нелегального предоставления услуг, вопрос получения письменного согласия может быть неактуальным или нецелесообразным. В таких ситуациях согласие должно быть получено в устной форме.

В странах враждебно настроенных по отношению к предоставлению услуг аборта не исключается возможность злоупотребления процедурой получения информированного согласия с целью попытки помешать женщине прервать беременность. К примеру, в некоторых штатах США в законах о согласии на аборт используется тенденциозная терминология, содержатся преувеличенные или неточные утверждения о рисках для здоровья и навязывание обременительных процедур, таких как ультразвуковые исследования [91] .

 

4. Информация после приема мифепристона

До того как женщина покинет клинику после приема мифепристона, ей должна быть предоставлена следующая информация:

  • физические симптомы, которые она может обнаружить;
  • методы обезболивания, включая препараты, которые можно принять;  
  • подтверждение периода ожидания между использованием мифепристона и мизопростола;
  • рекомендация не употреблять алкогольные напитки после приема мифепристона и мизопростола, по меньшей мере, до завершения аборта;
  • время возвращения в клинику или самостоятельного приема мизопростола, в зависимости от клинического протокола, срока беременности и/или выбора женщины.

 

5. Контрацепция

Во время первого или второго визита женщины должны получить консультацию по вопросам контрацепции (и предоставление метода контрацепции, который выбрала женщина), включая следующие детали [92], [93] :

  • Если она не использует эффективный метод контрацепции, зачатие может произойти в пределах 10-14 дней после проведения медикаментозного аборта, в зависимости от длительности ее менструального цикла [94] .
  • Она может начать прием пероральных контрацептивов в день применения мизопростола. Некоторые медицинские работники предлагают также гормональные инъекции или импланты в день приема мизопростола.
  • Барьерные методы контрацепции, такие как презервативы, противозачаточные гели и пенки, шеечный колпачок или диафрагму можно начинать использовать после возобновления половой жизни.
  • Женщинам, которые собираются использовать ВМС, рекомендуется установить ее после завершения аборта.
  • Хирургическая стерилизация женщины может быть выполнена в любое время после завершения аборта.

 

6. Последующий визит для контрольного осмотра

Небольшому проценту женщин, у которых произошел неполный аборт или определено, что беременность продолжает развиваться, может понадобиться консультативная поддержка, чтобы подготовить их к последующему вмешательству. [63]  Женщинам, которые предпочли медикаментозный аборт, поскольку старались избежать использования анестезии или инвазивной процедуры, может понадобиться особая поддержка, если для них единственным вариантом завершения аборта окажется хирургическое вмешательство.

В случае неудачи медикаментозного аборта некоторые женщины решают сохранить беременность до ее физиологического завершения. Важно проинформировать их о риске развития врожденных дефектов плода и возможности спонтанного выкидыша.Необходимо рассмотреть вопрос о последующем наблюдении на будущее с проведением ультразвукового исследования для скрининга на аномалии развития плода.

Принятие решения об аборте может быть трудным. Женщины, испытывающие чувство позора и стыда, могут быть в меньшей степени склонны задавать вопросы медицинскому работнику или являться для контрольного осмотра. Важно помочь им почувствовать поддержку в их решении и осознать важность добровольного материнства.

 

7. Самостоятельный прием мизопростола в домашних условиях

Женщинам, которые будут принимать мизопростол в домашних условиях, должна быть предоставлена следующая информация и рекомендации:

  • Информация о том, как принимать таблетки. При трансбуккальном или сублингвальном назначении препарата женщинам обычно рекомендуют держать таблетки между щекой и десной или помещать их под язык на 20-30 минут а затем проглатывать оставшиеся фрагменты. При вагинальном введении таблетки необходимо ввести максимально глубоко во влагалище, и некоторые медработники рекомендуют женщине находиться в лежачем положении в течение минимум 30 минут после введения.
  • Информация о риске продолжающейся беременности, и что делать в случае неполного аборта.
  • Чего можно ожидать в плане болевых ощущений и прочих побочных эффектов, и как их устранить.
  • Когда обычно начинается вагинальное кровотечение и как долго оно может продолжаться. Женщины должны знать, что кровотечение будет более длительным, чем при хирургическом аборте, но общий объем кровопотери аналогичен при обеих процедурах.
  • Как использовать гигиенические прокладки во время кровотечения.
  • Женщины должны осознавать, что они могут увидеть продукты зачатия, которые, в зависимости от срока беременности, могут состоять из сгустков крови и неоформленных тканей, и что начиная со срока 8 недель беременности и дальше они могут распознать эмбриональные ткани [90] .
  • Информацию в письменной и устной форме о возможных побочных эффектах и симптомах осложнений, которые потребуют неотложной медицинской помощи, а также к кому обращаться в случае возникновения вопросов или проблем (Приложение 1).
  • Инструкции не пользоваться тампонами, душем, и избегать половых отношений ввиду повышенного риска инфицирования половых путей во время сильного кровотечения [90] .
  • Информация и консультирование по контрацепции.

На этом этапе женщин может волновать проблема кровотечения и спазмов. Особенно важно предоставить нужную поддержку женщинам, которые будут самостоятельно принимать мизопростол в домашних условиях.

 На верх

 

5. Обучение предоставлению медикаментозного аборта

Одним из наиболее существенных препятствий в обеспечении доступности медикаментозного аборта является ограниченное число поставщиков медицинских услуг (медработников), обученных методике выполнения медикаментозного аборта.

Организации системы здравоохранения и медицинские работники, облеченные соответствующими полномочиями, могут помочь увеличить число лиц, обученных выполнению медикаментозного аборта, путем организации наблюдения и демонстрационных посещений для медработников, желающих предоставлять услугу медикаментозного аборта, и создания эффективной программы обучения выполнению медикаментозного аборта на базе своих медицинских учреждений. Также необходимо настоятельно пропагандировать возможность выполнения медикаментозного аборта клиницистами среднего звена как в государственном, так и в частном секторах.

При планировании обучения выполнению медикаментозного аборта в учреждении здравоохранения необходимо учитывать некоторые моменты [95] :

  • Количество пациенток, обращающихся по поводу аборта в данное медицинское учреждение количество случаев выполняемых абортов должно быть достаточным, чтобы удовлетворять минимальным требованиям для развития соответствующих навыков обучаемых в период их стажировки в данном учреждении (обычно 4-8 недель).
  • Наличие хорошо подготовленного персонала, способного выступать в качестве тренеров и располагающего временем для предоставления обучения.
  • Проведение обучения требует наличия дополнительного физического пространства и оборудования.
  • При обучении стажеров темп работы клиники замедлится это будет означать либо меньшее число выполняемых абортов, либо необходимость задействования большего числа медработников, способных поддерживать рабочую нагрузку клиники на прежнем уровне. При ограничении числа случаев выполняемых абортов может возникнуть необходимость направлять женщин в другое учреждение, что уменьшит поступающую выручку и приведет к соответствующим финансовым последствиям.
  • Перспективы для пациенток: женщин, обращающихся для выполнения медикаментозного аборта, необходимо будет проинформировать о программе обучения стажеров, представить им стажеров и предложить участвовать в проводимой программе [87]. Медработники, предоставляющие услуги аборта, должны гарантировать соблюдение конфиденциальности, приватности и уважение достоинства пациенток.

Семинары-тренинги по медикаментозному аборту могут также стать частью программ специализации — непрерывного медицинского образования (НМО). Преподаватели медицинских учреждений, где готовят акушерок и медсестер, имеют все возможности включения в учебную программу основной информации о медикаментозном аборте. Они также могут использовать целый ряд форумов в рамках внеучебной деятельности, чтобы довести до обучаемых информацию об абортах в целом, и о медикаментозном аборте в частности. Также важны обучающие семинары для студентов-медиков и другого персонала здравоохранения (акушерок, медсестер), которые выходят за рамки клинических навыков и пытаются влиять на сферу отношений, затрагивая социальные и этические вопросы, связанные с абортами, и проблему усовершенствования навыков коммуникации и консультирования.

Ряд источников по обучению медикаментозному аборту был представлен Национальной федерацией абортов (США), и он доступен в режиме онлайн: www.prochoice.org/education/resources/med_educational_resources.html

Отличную программу обучения можно также найти здесь: http://www.ansirh.org/training/workbook.php

На верх

 

6. Обеспечение доступа к медикаментозному аборту в рамках систем здравоохранения

1. Обеспечение доступа к медикаментозному аборту: роль поставщиков медицинских услуг

Адвокацию можно определить как “действие или процесс с целью поддержки и решения какой-либо проблемы или вопроса” [96] . Во многих странах мира работники здравоохранения играют ключевую роль, выступая в защиту возможностей безопасного и легального прерывания беременности и расширения доступа к услугам по безопасному аборту. Они также находятся в авангарде содействия получению возможности доступа к медикаментозному аборту во многих странах, включая такие развивающиеся страны как Китай, Индия, Кения, Непал, Нигерия, Южная Африка, Тунис, Турция и Вьетнам.

(http://www.medicalabortionconsortium.org/articles/for-women-advocates-ngos/book3/?bl=ru )

В Нигерии инициатором Кампании против нежелательной беременности (CAUP) стала группа из трех врачей, которые являлись свидетелями того, как многие женщины умирали или страдали от тяжелых последствий для здоровья, возникших в результате осложнений после небезопасного аборта. Кампания CAUP стартовала в 1991 году и за 14 лет достигла успехов в деле включения вопроса о небезопасных абортах в политическую повестку дня, а ее члены провели новаторское исследование по абортам в Нигерии и обучили медицинских работников лечению послеабортных осложнений. CAUP продолжает осуществлять адвокацию, направленную на изменение ограничивающего закона в отношении абортов в плане большей его либерализации [97].

Такие организации как Врачи за репродуктивный выбор и здоровье (Physicians for Reproductive Choice and Health (PRCH)) и Студенты-медики за Выбор в США и Врачи за выбор женщин в отношении аборта в Великобритании являются примерами инициатив медицинских работников по расширению доступа к аборту посредством внесения изменений в законодательство и пропагандистскую работу среди коллег.

Данный раздел берет за основу указанные наработки с целью представить некоторые примеры способов, которые могут использовать поставщики медицинских услуг (медработники) и менеджеры здравоохранения для выступления в защиту и поддержку медикаментозного аборта и/или для содействия процессу адвокации путем проведения обучения и исследований.

 

2. Программа действий по пропаганде и поддержке медикаментозного аборта для учреждений и специалистов, обеспечивающих медицинское обслуживание

  • Кампания в поддержку реформ ограничительных законов, политик и нормативно-правовых актов.
  • Устранение препятствий на пути предоставления услуг.
  • Организация предоставления недорогих и доступных услуг по выполнению абортов.
  • Повышение качества услуг по выполнению абортов.
  • Содействие разработке учебных программ и обучение рекомендованным методам и навыкам по выполнению абортов в рамках программ подготовки врачей, акушерок и медсестер.
  • Адвокация с целью содействия регистрации и дистрибуции фармацевтическими компаниями препаратов для медикаментозного аборта по доступным и, где это возможно, сниженным ценам в секторе общественного здравоохранения.
  • Обеспечение доступности оборудования для выполнения аспирационного аборта в рамках системы здравоохранения для завершения прерывания беременности в случае неудачи процедур медикаментозного аборта (неполный аборт, продолжающаяся беременность, и т.п.).
  • Разработка национального протокола по выполнению медикаментозного аборта, который не требует повторных посещений клиники или использования ультразвукового исследования и других технологий и процедур, не являющихся строго необходимыми, и предусматривает прием мизопростола в домашних условиях.
  • Кампания по включению мифепристона и мизопростола в национальный Примерный перечень основных лекарственных средств.
  • Адвокация с целью включения медикаментозного аборта в число услуг, предоставляемых всеми учреждениями, имеющими лицензию на производство хирургических абортов.
  • Защита доступности препаратов для медикаментозного аборта там, где такая доступность подвергается риску.
  • Увеличение числа обученных поставщиков услуг медикаментозного аборта посредством организации наблюдений/демонстрационных посещений для заинтересованных в этом медицинских работников, и разработка эффективных программ обучения выполнению медикаментозного аборта.
  • Адвокация с целью пропаганды возможности выполнения медикаментозного аборта медицинскими работниками среднего звена.
  • Распространение информации о медикаментозном аборте среди поставщиков услуг здравоохранения, включая руководителей системы здравоохранения, медработников, выполняющих аспирационный аборт и применяющих другие методы прерывания беременности, лиц, предоставляющих женщинам первичную медико-санитарную помощь, а также студентов медиков, медсестер, акушеров и стажеров.
  • Обеспечение покрытия стоимости медикаментозного аборта для малоимущих групп населения за счет планов медицинского страхования. Также необходимо проследить, чтобы доля компенсации за выполняемый медикаментозный аборт была не ниже, чем за хирургический, что могло бы заставить поставщиков медицинских услуг отказаться от предложений медикаментозного аборта.
  • Распространение среди общественности в целом и среди женщин в частности информации о важности безопасного прерывания беременности и путях доступа к услугам по выполнению безопасных абортов.
  • Побуждение медицинских работников относиться с участием к пациенткам, прерывающим беременность, приводя конкретные примеры влияния на жизнь женщин нежелательной беременности и отсутствия доступа к безопасному аборту.

 

3. Как найти подход к лицам, ответственным за выработку политики, которые поддерживают метод

  • Организуйте встречу лиц, ответственных за выработку политики, с группой работников здравоохранения и представьте им доказательное досье по прогрессивным политикам и нормативно-правовым актам других стран и одобрению препаратов для медикаментозного аборта как основных лекарственных средств ВОЗ. Пригласите лиц, ответственных за выработку политики, на совещания профессиональных организаций здравоохранения и учреждений, где обсуждаются вопросы внедрения методики медикаментозного аборта.
  • Оказывайте давление посредством петиций с указанием конкретных потребностей или необходимости внесения изменений в законодательство — за подписью большого числа членов национальных и местных медицинских и прочих профессиональных ассоциаций в области здравоохранения.
  • Публикуйте конкретные истории женщин, пострадавших в результате небезопасного и нелегального аборта, используя их как мощный инструмент выстраивания поддержки для декриминализации абортов.
  • Рекламируйте цели любой кампании в прессе и на телевидении.

 

4. Распространение информации

  • Подготовьте специальные досье с исчерпывающим резюме доказательств и перечнем ресурсов.
  • Пишите статьи в профессиональные информационные бюллетени и журналы.
  • Организуйте наличие киоска или стола с информацией во время проведения профессиональных конференций и других мероприятий с участием медицинских работников.
  • Организуйте семинары и форумы по медикаментозному аборту.
  • Выполняйте рассылку всем членам профессиональной организации с целью распространения точной информации и заручения поддержкой в вопросе медикаментозного аборта [95].

 

5. Клинические и предварительные (пилотные) испытания

Полученные в ходе исследований доказательства и их тщательное документирование являются мощным средством воздействия на лиц, ответственных за выработку политики, и коллег – медицинских работников. Один из способов, которым медицинские работники повлияли на одобрение, регистрацию и внедрение процедур медикаментозного аборта – это проведение клинических и пилотных испытаний на национальном или местном уровнях.

Пилотные испытания проводятся после того, как безопасность и эффективность нового метода установлена в ходе начальных клинических исследований. Клинические исследования и пилотные испытания, проведенные, к примеру, в Индии, Вьетнаме, Тунисе и Молдове, сыграли важную роль в заручении поддержкой для внедрения использования медикаментозного аборта для прерывания беременности в масштабах всей страны. В ходе пилотных испытаний на национальном или местном уровнях может изучаться безопасность и эффективность, но обычно такие испытания больше фокусируются на приемлемости медикаментозного аборта и требованиях к предоставлению услуг. Например, пилотное испытание в Турции выявило, что 75% женщин, выбравших медикаментозный аборт, предпочли прием мизопростола в домашних условиях и 90% женщин, сделавших медикаментозный аборт, сказали, что они выбрали бы этот метод снова в случае необходимости снова сделать аборт. Такие выводы поддержали внедрение выполнения медикаментозного аборта на ранних сроках беременности в Турции [98]

Все медицинские работники, а не только профессиональные исследователи, могут сыграть определенную роль в расширении основных знаний по услугам медикаментозного аборта. Они могут сделать это путем проведения анализа предоставленных услуг на основе данных из клинических журналов, наблюдений, сделанных в ходе индивидуальных консультаций, опроса женщин и выполняющих аборты медицинских работников, форм обратной связи и дискуссий с персоналом.

На верх

 

7. Медикаментозный аборт в странах, где аборт запрещен законом

Женщины, желающие прервать беременность в условиях стран, где аборт запрещен законом, могут рассчитывать, большей частью, только на себя на протяжении всего процесса аборта, или его части, независимо от использованного метода, и независимо от того, к какому типу поставщика услуг они обратились, если они вообще это сделали. В таких условиях мифепристон вряд ли доступен, поэтому будет использоваться только мизопростол, если поставщик услуг не сможет назначить метотрексат.

Важно, чтобы фармацевты, акушерки, медсестры и врачи были осведомлены о том, что применение только мизопростола может использоваться для прерывания беременности настолько безопасно и эффективно, насколько это возможно. Когда женщины самостоятельно делают медикаментозный аборт, клиницисты могут сомневаться относительно способности женщин контролировать свое здоровье, что в свою очередь, может привести к нежеланию клинициста сообщить информацию о правильной дозировке. Однако такое их мнение ошибочно. Используя модель минимизации вреда, они могли бы дать совет и помочь женщинам избежать исходов небезопасных процедур.(http://www.medicalabortionconsortium.org/articles/for-women-advocates-ngos/book3/?bl=ru )

Большинство клиницистов и других медицинских работников, выполняющих аборты нелегально, это, как правило, частные специалисты, или медработники государственного сектора, работающие в частных учреждениях. Медицинские работники должны, к тому же, защищать свои профессиональные позиции, и могут иметь или не иметь возможность наблюдать женщин на протяжении всего процесса. В силу существующей правовой среды ресурсы для последующего наблюдения и контроля могут быть также ограничены в большей или меньшей степени.

Небезопасный аборт – это позорная ситуация для системы общественного здравоохранения, и решить ее можно только путем легализации безопасных абортов.

На верх

 

 

References

[1] — World Health Organization. Unsafe abortion: Global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2008. Sixth edition. Geneva (Switzerland): World Health Organization, 2011. (http://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/9789241501118/en/index.html) (accessed 29 April 2012)

[2] — Shah IH, Ahman E. Unsafe abortion differentials in 2008 by age and developing country region: high burden among young women. Reprod Health Matters. 2012 Jun;20(39):169-73.

[3] — United Nations. Report of the International Conference on Population and Development. New York (NY, USA): United Nations, 1994. (http://www.un.org/popin/icpd/conference/offeng/poa.html) (accessed 29 April 2012)

[4] — Ethical Guidelines on Induced Abortion for Non-Medical Reasons. London (United Kingdom): International Federation of Gynecology and Obstetrics, 1999. (Cairo, March 1998) (http://www.figo.org/files/figo-corp/Ethical%20Issues%20-%20English.pdf) (accessed 29 April 2012)

[5] — Winikoff B. Global overview of medical abortion. Presentation at “Medical Abortion: an international forum on policies, programmes and services”, Johannesburg, South Africa, 17-20 October 2004.

[6] — WHO Model List of Essential Medicines. 17th edition (March 2011). Geneva (Switzerland): World Health Organization, 2011.http://whqlibdoc.who.int/hq/2011/a95053_eng.pdf (accessed 29 April 2012).

[7] — Jones RK, Henshaw SK. Mifepristone for early medical abortion: experience in France, Great Britain and Sweden. Perspectives on Sexual and Reproductive Health 2002; 34(3):154-61.

[8] — Coeytaux F, Moore K, Gelberg L. Convincing new providers to offer medical abortion: what will it take? Perspectives on Sexual and Reproductive Health 2003;35(1):44-7.

[9] — Ramachandar L, Pelto PJ. Medical abortion in rural Tamil Nadu, South India: a quiet transformation. Reproductive Health Matters 2005;13(26):54-64.

[10] — Safe Abortion: technical and policy guidance for health systems. Second edition. Geneva (Switzerland): World Health Organization, 2012. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/9789241548434/en/ (accesed 11 November 2012)

[11] — World Health Organization. Frequently Asked Clinical Questions about Medical Abortion. Geneva (Switzerland): World Health Organization, 2007. (http://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/9241594845/en/index.html) (accessed 29 April 2012)

[12] — UNDP/UNFPA/WHO/World Bank Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction Methotrexate for the termination of early pregnancy: a toxicology review. Reproductive Health Matters 1997;5(9):162-7.

[13] — Kulier R, Kapp N, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cheng L, Campana A. Medical methods for first trimester abortion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011(11):CD002855.

[14] — Schaff EA, Fielding SL, Westhoff C. Randomized trial of oral versus vaginal misoprostol 2 days after mifepristone 200 mg for abortion up to 63 days of pregnancy. Contraception 2002;66(4):247-50.

[15] — Raghavan S, Comendant R, Digol I, Ungureanu S, Friptu V, Bracken H, Winikoff B. Two-pill regimens of misoprostol after mifepristone medical abortion through 63 days’ gestational age: a randomized controlled trial of sublingual and oral misoprostol. Contraception 2009;79(2):84-90.

[16] — Raghavan S, Comendant R, Digol I, Ungureanu S, Dondiuc I, Turcanu S, Winikoff B. Comparison of 400 mcg buccal and 400 mcg sublingual misoprostol after mifepristone medical abortion through 63 days’ LMP: a randomized controlled trial. Contraception 2010;82(6):513-9.

[17] — Winikoff B, Dzuba IG, Creinin MD, Crowden WA, Goldberg AB, Gonzales J, Howe M, Moskowitz J, Prine L, Shannon CS. Two distinct oral routes of misoprostol in mifepristone medical abortion: a randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology 2008;112(6):1303-10.

[18] — Ashok PW, Penney GC, Flett GM, Templeton A. An effective regimen for early medical abortion: a report of 2000 consecutive cases. Human Reproduction 1998;13(10):2962–5.

[19] — World Health Organisation Task Force on Post-Ovulatory Methods for Fertility Regulation. Termination of pregnancy with reduced doses of mifepristone. British Medical Journal 1993;307(6903):532-7.

[20] — Honkanen H, Piaggio G, Hertzen H, et al. WHO multinational study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. BJOG: an International Journal of Obstetrics & Gynaecology 2004;111(7):715-25.

[21] — Shannon C, Brothers LP, Philip NM, Winikoff B. Infection after medical abortion: a review of the literature. Contraception 2004;70(3):183-90.

[22] — Swica Y, Raghavan S, Bracken H, Dabash R, Winikoff B. Review of the literature on patient satisfaction with early medical abortion using mifepristone and misoprostol. Expert Review of Obstetrics & Gynecology 2011;6(4):451-68.

[23] — Winikoff B, Sivin I, Coyaji KJ, et al. Safety, efficacy, and acceptability of medical abortion in China, Cuba and India: a comparative trial of mifepristone-misoprostol versus surgical abortion. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1997;176(2):431-7.

[24] — Elul B, Hajri S, Ngoc NN, Ellertson C, Slama CB, Pearlman E, Winikoff B. Can women in less-developed countries use a simplified medical abortion regimen? Lancet 2001;357(9266):1402-5.

[25] — Karki C, Pokharel H, Kushwaha A, Manandhar D, Bracken H, Winikoff B. Acceptability and feasibility of medical abortion in Nepal. International Journal of Gynaecology & Obstetrics 2009;106(1):39-42.

[26] — Kawonga M, Blanchard K, Cooper D et al. Integrating medical abortion into safe abortion services: experience from three pilot sites in South Africa. Journal of Family Planning & Reproductive Health Care 2008;34(3):159-64.

[27] — Mundle S, Elul B, Anand A, Kalyanwala S, Ughade S. Increasing access to safe abortion services in rural India: experiences with medical abortion in a primary health center. Contraception 2007;76(1):66-70.

[28] — Ngoc NT, Nhan VQ, Blum J, Mai TT, Durocher JM, Winikoff B. Is home-based administration of prostaglandin safe and feasible for medical abortion? Results from a multisite study in Vietnam. BJOG: an International Journal of Obstetrics & Gynaecology 2004;111(8):814-9.

[29] — Akin A, Blum J, Özalp S, et al. Results and lessons learned from a small medical abortion clinical study in Turkey. Contraception 2004;70(5):401-6.

[30] — Akin A, Dabash R, Dilbaz B et al. Increasing women’s choices in medical abortion: a study of misoprostol 400 microg swallowed immediately or held sublingually following 200 mg mifepristone. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2009;14(3):169-75.

[31] — Say L, Kulier R, Gülmezoglu AM, Campana A. Medical versus surgical methods for first trimester termination of pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;(1): CD003037.

[32] — Chan YF, Ho PC, Ma HK. Blood loss in termination of early pregnancy by vacuum aspiration and by combination of mifepristone and gemeprost. Contraception 1993;47(1):85-95.

[33] — Davis A, Westhoff C, De Nonno L. Bleeding patterns after early abortion with mifepristone and misoprostol or manual vacuum aspiration. Journal of the American Medical Women’s Association 2000;55(3 Suppl):141-4.

[34] — Vogel D, Burkhardt T, Rentsch K, Schweer H, Watzer B, Zimmermann R, Von Mandach U. Misoprostol versus methylergometrine: pharmacokinetics in human milk. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2004;191(6):2168-73.

[35] — Strafford MA, Mottl-Santiago J, Savla A, Soodoo N, Borgatta L. Relationship of obesity to outcome of medical abortion. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2009;200(5):e34-6.

[36] — Xu J, Chen H, Ma T, Wu X. Termination of early pregnancy in the scarred uterus with mifepristone and misoprostol. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 2001;72(3):245-51.

[37] — Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Care of Women Requesting Induced Abortion. National Evidence-Based Clinical Guidelines. Revised edition, 2011.London (United Kingdom): Royal College of Obstericians and Gynaecologists. (http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/Abortion%20guideline_web_1.pdf) (accessed 29 April 2012)

[38] — Hill NC, Selinger M, Ferguson J, MacKenzie IZ. The placental transfer of mifepristone (RU486) during the second trimester and its influence upon maternal and fetal steroid concentrations. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1990;97(5):406-11.

[39] — Hamoda H, Ashok PW, Flett GM, Templeton A. Medical abortion at 9-13 weeks’ gestation: a review of 1076 cases. Contraception 2005;71(5):327-32.

[40] — Ashok PW, Templeton A, Wagaarachchi PT, Flett GM. Midtrimester medical termination of pregnancy: a review of 1002 consecutive cases. Contraception 2004;69(1):51-8.

[41] — Ashok PW, Flett GM, Templeton A. Termination of pregnancy at 9-13 weeks’ amenorrhoea with mifepristone and misoprostol. Lancet 1998;352(9127):542-3.

[42] — Lalitkumar S, Bygdeman M, Gemzell-Danielsson K. Mid-trimester induced abortion: a review. Human Reproduction Update 2007;13(1):37-52.

[43] — Schaff EA, Fielding SL, Westhoff C, Ellertson C, Eisinger SH, Stadalius LS, Fuller L. Vaginal misoprostol administered 1,2, or 3days after mifepristone for early medical abortion: a randomized trial. JAMA: the Journal of theAmerican Medical Association 2000;284(15):1948-53 (Erratum in 284(20):2597).

[44] — von Hertzen H, Piaggio G, Wojdyla D, et al. Two mifepristone doses and two intervals of misoprostol administration for termination of early pregnancy: a randomised factorial controlled equivalence trial. BJOG: an International Journal of Obstetrics & Gynaecology 2009;116(3):381-9.

[45] — Schaff EA, Fielding SL, Westhoff C. Randomized trial of oral versus vaginal misoprostol at one day after mifepristone for early medical abortion. Contraception 2001;64(2):81-5.

[46] — Aubeny E, Chatellier G. A randomized comparison of mifepristone and self-administered oral or vaginal misoprostol for early abortion. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2000;5(3):171-6.

[47] — el-Refaey H, Rajasekar D, Abdalla M, Calder L, Templeton A. Induction of abortion with mifepristone (RU 486) and oral or vaginal misoprostol. New England Journal of Medicine 1995;332(15):983-7.

[48] — Tang OS, Chan CC, Ng EH, Lee SW, Ho PC. A prospective, randomized, placebo-controlled trial on the use of mifepristone with sublingual or vaginal misoprostol for medical abortions of less than 9 weeks gestation. Human Reproduction 2003;18(11):2315-8.

[49] — von Hertzen H, Honkanen H, Piaggio G, et al. WHO multinational study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. I: Efficacy. BJOG: an International Journal of Obstetrics & Gynaecology 2003;110(9):808–18.

[50] — Ngoc NT, Shochet T, Raghavan S, et al.Mifepristone and misoprostol compared to misoprostol alone for second-trimester abortion. Obstetrics & Gynecology 2011;118(3):601-8.

[51] — Faúndes A, Fiala C, Tang OS, Velasco A. Misoprostol for the termination of pregnancy up to 12 completed weeks of pregnancy. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 2007;99 Suppl 2:S172-7.

[52] — Wildschut H, Both MI, Medema S, Thomee E, Wildhagen MF, Kapp N. Medical methods for mid-trimester termination of pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011;(1): CD005216.

[53] — Ho PC, Blumenthal PD, Gemzell-Danielsson K, Gómez Ponce de León R, Mittal S, Tang OS. Misoprostol for the termination of pregnancy with a live fetus at 13 to 26 weeks. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 2007;99 Suppl 2:S178-81.

[54] — Bracken H, Clark W, Lichtenberg E, et al. Alternatives to routine ultrasound for eligibility assessment prior to early termination of pregnancy with mifepristone–misoprostol. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2011;118(1):17–23.

[55] — Kaneshiro B, Edelman A, Sneeringer RK, Ponce de Leon RG. Expanding medical abortion: can medical abortion be effectively provided without the routine use of ultrasound? Contraception 2011;83(3):194-201.

[56] — Suhonen S, Tikka M, Kivinen S, Kauppila T. Pain during medical abortion: predicting factors from gynecologic history and medical staff evaluation of severity. Contraception 2011;83(4):357-61.

[57] — Wiebe E. Pain control in medical abortion. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 2001;74(3):275–80.

[58] — Hamoda H, Ashok PW, Flett GMM, Templeton A. Analgesia requirements and predictors of analgesia use for women undergoing medical abortion up to 22 weeks of gestation. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2004;111:996–1000.

[59] — Livshits A, Machtinger R, David LB, Spira M, Moshe-Zahav A, Seidman DS. Ibuprofen and paracetamol for pain relief during medical abortion: a double-blind randomized controlled study. Fertility and Sterility 2009;91(5):1877-80.

[60] — Gynuity. Providing Medical Abortion in Low-Resource Settings: An Introductory Guidebook. Second edition. New York (NY, USA): Gynuity Health Projects, 2009. (http://gynuity.org/resources/info/medical-abortion-guidebook/) (accessed 29 April 2012)

[61] — Rodger MW, Baird DT. Blood loss following induction of early abortion using mifepristone (RU486) and a prostaglandin analogue (gemeprost). Contraception 1989;40(4):439-47.

[62] — Spitz IM, Bardin CW, Benton L, Robbins A. Early pregnancy termination with mifepristone and misoprostol in the United States. New England Journal of Medicine 1998;338(18):1241-7.

[63] — Talluri-Rao S, Baird TL. Information and Training Guide for Medical-Abortion Counseling. Chapel Hill (NC, USA): Ipas, 2003. (http://www.ipas.org/Resources/Ipas%20Publications/Information-and-training-guide-for-medical-abortion-counseling.aspx) (accessed 29 April 2012)

[64] — Grossman D, Grindlay K. Alternatives to ultrasound for follow-up after medication abortion: a systematic review. Contraception 2011;83(6):504-10.

[65] — Grossman D, Ellertson C, Grimes DA, Walker D. Routine follow-up visits after first-trimester induced abortion. Obstetrics & Gynecology 2004;103(4):738-45.

[66] — Paul M, Lichtenberg ES, Borgatta L, Grimes DA, Stubblefield PG, eds. A Clinician’s Guide to Medical and Surgical Abortion. New York (NY, USA): Churchill Livingstone, 1999.

[67] — U.S. Food and Drug Administration. Mifepristone U.S. Postmarketing Adverse Events Summary Through 04/30/2011. (http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/UCM263353.pdf) (accessed 29 April 2012).

[68] — Meites E, Zane S, Gould C; C. sordellii Investigators. Fatal Clostridium sordellii infections after medical abortions. New England Journal of Medicine 2010;363(14):1382-3.

[69] — Zane S, Guarner J. Gynecologic clostridial toxic shock in women of reproductive age. Current Infectious Disease Reports 2011;13(6):561-70.

[70] — Fjerstad M, Trussell J, Sivin I, Lichtenberg ES, Cullins V. Rates of serious infection after changes in regimens for medical abortion. New England Journal of Medicine 2009;361(2):145-51.

[71] — Consensus Statement: Instructions for use – Abortion induction with misoprostol in pregnancies up to 9 weeks LMP. Expert Meeting on Misoprostol sponsored by Reproductive Health Technologies Project and Gynuity Health Projects. Washington DC (USA), 28 July 2003. (http://gynuity.org/downloads/IFU_abortion_en.pdf) (accessed 29 April 2012)

[72] — Schüler L, Pastuszak A, Sanseverino TV et al. Pregnancy outcome after exposure to misoprostol in Brazil: a prospective, controlled study. Reproductive Toxicology 1999;13(2):147-51.

[73] — Philip NM, Shannon C, Winikoff B (eds.). Critical Issues in Reproductive Health. Misoprostol and Teratogenicity: Reviewing the Evidence. Report of a Meeting at The Population Council, New York, New York, 22 May 2002. New York (NY, USA): The Population Council and Gynuity Health Projects (http://www.popcouncil.org/pdfs/ebert/Misoterat.pdf) (accessed 29 April 2012)

[74] — Tang OS, Gemzell-Danielsson K, Ho PC. Misoprostol: pharmacokinetic profiles, effects on the uterus and side-effects. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 2007;99(Suppl 2):S160-7.

[75] — Shannon CS, Winikoff B (eds.). Misoprostol: an emerging technology for women’s health. Report of a seminar (7-8 May 2001). New York (NY, USA): Population Council, 2004.

[76] — Daskalakis GJ, Mesogitis SA, Papantoniou NE, Moulopoulos GG, Papapanagiotou AA, Antsaklis AJ. Misoprostol for second trimester pregnancy termination in women with prior caesarean section. BJOG: an International Journal of Obstetrics & Gynaecology 2005;112(1):97-9.

[77] — Berghella V, Airoldi J, O’Neill AM, Einhorn K, Hoffman M. Misoprostol for second trimester pregnancy termination in women with prior caesarean: a systematic review. BJOG: an International Journal of Obstetrics & Gynaecology 2009;116(9):1151-7.

[78] — Cayrac M, Faillie JL, Flandrin A, Boulot P. Second- and third-trimester management of medical termination of pregnancy and fetal death in utero after prior caesarean section.European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 2011;157(2):145-9.

[79] — Mazouni C, Provensal M, Porcu G, Guidicelli B, Heckenroth H, Gamerre M, Bretelle F. Termination of pregnancy in patients with previous cesarean section. Contraception 2006 ;73(3):244-8

[80] — Jones RK, Henshaw SK. Mifepristone for early medical abortion: experience in France, Great Britain and Sweden. Perspectives on Sexual and Reproductive Health 2002;34(3):154-61.

[81] — Cory Richards (or Elizabeth Nash), Guttmacher Institute, personal communication, 27 April 2012.

[82] — Jonsson IM, Zätterström C, Sundström K. Midwives’ role in management of medical abortion. Swedish country report. Karolinska Institutet. Paper prepared for the conference “Expanding access; advancing the roles of mid-level providers in menstrual regulation and elective abortion care”, South Africa, 2-6 December 2001. (http://www.tingsene.se/expacc/FinalCRSw.PDF) (accessed 29 April 2012)

[83] — Grossman D, Grindlay K, Buchacker T, Lane K, Blanchard K. Effectiveness and acceptability of medical abortion provided through telemedicine. Obstetrics & Gynecology 2011;118(2 Pt 1):296-303.

[84] — Warriner IK, Wang D, Huong NT, et al. Can midlevel health-care providers administer early medical abortion as safely and effectively as doctors? A randomised controlled equivalence trial in Nepal. Lancet 2011; 377:1155-61

[85] — Iyengar SD. Introducing medical abortion within the primary health system: comparison with other health interventions and commodities. Reproductive Health Matters 2005;13(26):13-9.

[86] — Surman E. Challenges and dilemmas in counselling young women on pregnancy options. Reproductive Health Matters 2001;9(17):153-9.

[87] — Goodman S, Wolfe M, the TEACH Trainers Collaborative Working Group. Early Abortion Trainers Workbook. Second edition. San Francisco (CA, USA): UCSF Bixby Center for Reproductive Health Research & Policy, 2007. (http://www.ansirh.org/_documents/training/earlyabortiontrainersworkbook-trainers.pdf) (accessed 29 April 2012)

[88] — Tabbutt-Henry J, Graff K. Client-provider communication in post-abortion care. International Family Planning Perspectives 2003;29(3):126-9.

[89] — Akinyemi L, Laschalt B, Fiala C, Safar P. Counseling aspects of pregnancy termination with Mifegyne. Department of Obstetrics and Gynaecology, General Public Hospital, Korneuburg, Vienna, 2000. (Unpublished)

[90] — Stewart FH, Wells ES, Flinn SK, Weitz TA. Early Medical Abortion: Issues for Practice. San Francisco (CA, USA): UCSF Center for Reproductive Health Research & Policy, 2001. (http://bixbycenter.ucsf.edu/publications/files/EMAR.pdf) (accessed 29 April 2012)

[91] — Harvey SM, Sherman CA, Bird ST, Warren J. Understanding Medical Abortion. Policy, Politics, and Women’s Health. Eugene (OR, USA): University of Oregon, Center for the Study of Women in Society, 2002. (http://csws.uoregon.edu/?page_id=91) (accessed 29 April 2012)

[92] — Johnson BR, Ndhlovu S, Farr SL, Chipato T. Reducing unplanned pregnancy and abortion in Zimbabwe through postabortion contraception. Studies in Family Planning 2002;33(2):195-202.

[93] — Pandey DN, Singh M, Chaurasiya AK, Gupta K. Contraceptive coverage after medical termination of pregnancy. Indian Journal of Hospital Pharmacology 1989;26(5):154-7.

[94] — Boyd EF Jr, Holmstrom EG. Ovulation following therapeutic abortion. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1972;113(4);469-73.

[95] — Paul M, Abortion Access Project (Mass.), Abortion Training and Advocacy Initiative, University of Massachusetts Medical Center/Worchester. Dept of Obsterics and Gynecology. Abortion Training: A Guide to Establishing an Effective Program at Your Facility. Abortion Training and Advocacy Initiative,, 1998. (http://books.google.fr/books/about/Abortion_training.html?id=fpSVYgEACAAJ&redir_esc=y) (accessed 29 April 2012)

[96] — Centre for Development and Population Activities. Advocacy. Building Skills for NGO Leaders. CEDPA Training Manual Series. Vol. IX. Washington DC (USA): Centre for Development and Population Activities, 1999. (http://www.cedpa.org/content/general/detail/666/) (accessed 29 April 2012)

[97] — Oye-Adeniran BA, Long CM, Adewole IF. Advocacy for reform of the abortion law in Nigeria. Reproductive Health Matters 2004;12(24 Suppl.):209-17.

[98] — A, Kocogly GO, Akin L. Study supports the introduction of early medical abortion in Turkey. Reproductive Health Matters 2005;13(26):101-9.